Disfunzioni Sessuali

INTRODUZIONE
Infertilità Maschile
Varicocele
Disfunzione Erettile
Induratio Penis Plastica

Le disfunzioni sessuali possono riguardare l’uomo in tutto l’arco della sua vita.

Essi comprendono sia i sintomi dell’infertilità che la disfunzione erettile, che le alterazioni morfologiche del pene (recurvatum penieno).

Infertilità maschile

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità il 20% delle coppie che non riescono ad avere una gravidanza riferiscono un problema di infertilità maschile. L’infertilità maschile indica una ridotta capacità riproduttiva dell’uomo per una insufficiente produzione di spermatozoi o per anomalie nella qualità degli spermatozoi prodotti. Nel caso in cui l’uomo non abbia mai indotto una gravidanza, si parla di infertilità primaria. Nel caso contrario si parla di infertilità secondaria. L’infertilità maschile interessa il 7% degli uomini e sempre di più i giovani. È una causa diffusa dell’infertilità di coppia. Rispetto al passato, oggi si ritiene che in 1 caso su 2 la difficoltà ad ottenere una gravidanza dipenda da problemi riproduttivi maschili.

La produzione di spermatozoi funzionali avviene all’interno dei testicoli, innanzitutto grazie alla presenza di cellule staminali germinali, le cellule progenitrici degli spermatozoi, da cui questi ultimi derivano attraverso un processo di differenziamento cellulare. La mancanza delle cellule germinali o una loro disfunzione può essere causa di infertilità maschile.

Le cause che interferiscono con la capacità riproduttiva, nell’età adulta maschile, possono essere distinte in tre categorie:

cause pre-testicolari, ovvero patologie endocrine a carico dell’ipotalamo o dell’ipofisi, ad esempio. Lo sviluppo e il mantenimento della normale spermatogenesi possono essere alterati. Tra queste patologie si può segnalare l’ipogonadismo ipogonadotropinemico;
cause testicolari, tra le quali si ravvisano alterazioni congenite, cromosomiche o genetiche. Tra le alterazioni cromosomiche più comuni si indica la sindrome di Klinefelter, che si caratterizza per la presenza di un cromosoma X soprannumerario. Ci sono poi infezioni a carico dei genitali maschili, il criptorchidismo, per il quale si ricorre a trattamenti chirurgici entro il primo anno di vita. Un’altra causa testicolare è il varicocele;
cause post-testicolariche sono principalmente determinate da ostruzione delle vie attraverso cui fuoriescono gli spermatozoi. Le vie escretrici possono essere i tubuli retti, il dotto epididimario o il dotto deferente e il dotto eiaculatore. Simili occlusioni si riscontrano nel 7% dei pazienti che soffrono di sterilità.

Tra le altre cause all’origine dell’infertilità maschile ci sono:

le malattie sessualmente trasmesse quali sifilide, papillomavirus o gonorrea
torsioni o traumi patiti da uno o entrambi i testicoli
la disfunzione erettile, presente nel 5% delle diagnosi di infertilità
rischi ambientali quali radiazioni elettromagnetiche, pesticidi, solventi o vernici
farmaci quali gli antitumorali.

I fattori rischio che incidono sulla fertilità maschile sono diversi. Sono riconducibili a stili di vita. Innanzitutto il fumo e la cannabis, che riducono il numero e la motilità degli spermatozoi, e danneggiano il loro DNA. Tra gli altri fattori di rischio si segnalano la sedentarietà, il sovrappeso o l’obesità, l’assunzione di alcol o droghe, un’alimentazione poco curata.

Bisogna ricordare, infine, che il 30% dei casi di infertilità maschile è idiopatica poichè non è possibile identificarne una causa

Diagnosi

Le principali tappe per una corretta diagnosi di infertilità maschile sono: anamnesi, esame obiettivo, esame del liquido seminale, dosaggi ormonali.

Anamnesi
Una attenta anamnesi dell’uomo con problemi di sterilità può fornire utili indicazioni per un inquadramento generale: vanno ricercate malattie veneree, infiammazioni acute e croniche alla prostata e alle vescicole seminali.
La parotite, se si manifesta dopo la pubertà, può causare orchite bilaterale, il cui risultato è un’atrofia testicolare irreversibile con azoospermia (assenza di spermatozoi).
La tubercolosi può colpire vie spermatiche, dotto deferente ed epididimo causando ostruzione non correggibile chirurgicamente.
Il diabete può provocare alterazioni della fertilità maschile e della dinamica dell’eiaculazione. La fibrosi cistica spesso comporta assenza congenita del dotto deferente e delle vescichette seminali e dunque può essere determinante nella sterilità maschile. Deve poi essere raccolta una attenta anamnesi che includa l’abuso di farmaci, l’esposizione a sostanze tossiche quali pesticidi dell’agricoltura, solventi presenti in vernici, esposizione a metalli pesanti (mercurio, arsenico, piombo, cadmio, ecc…), esposizione a radiazioni e temperature elevate che possono indurre alla sterilità maschile.
Vanno indagate la libido, l’erezione e l’eiaculazione, in modo da escludere cause da impotenza coeundi.

Esame Obiettivo
La visita comprende la palpazione scrotale, l’apprezzamento del volume testicolare, l’esplorazione rettale per la valutazione della prostata. L’esame del volume testicolare è particolarmente importante nella diagnosi di sterilità maschile perché è espressione della quantità di tubuli seminiferi attivi ed una sua riduzione (meno di 15ml) può essere indice di danno testicolare.

Liquido seminale
L’esame d’eccellenza per iniziare a valutare il potenziale fertile dell’uomo è lo spermiogramma. Questo consiste nell’analizzare un campione di liquido seminale, prodotto dopo un’astinenza tra i 2 e i 5 giorni, valutando la concentrazione, la motilità e la forma degli spermatozoi. È consigliabile che il campione non venga raccolto in una sede diversa da dove verrà analizzato. I più importanti parametri di riferimento dello spermiogramma sono:

Volume eiaculato ml >1.5
Conta totale spermatozoi/ eiaculato > 39 milioni
Concentrazione nemaspermica/ml > 15 milioni/ml
Motilità totale (progressiva + non progressiva) > 40%
Motilità progressiva > 32%
Vitalità (spermatozoi vivi) > 58%
Forme normali > 4%
pH > 7.2
Leucociti < 1x 106/ml

Lo spermiogramma potrebbe rilevare:
Oligospermia (ridotto numero di spermatozoi)
Azoospermia (assenza di spermatozoi)
Astenospermia (ridotta motilità degli spermatozoi)
Teratozoospermia (difetti nella forma degli spermatozoi)

L’analisi microscopica eseguita prende in considerazione i seguenti parametri:
volume dell’eiaculato: valori normali di tale parametro si collocano tra i 2 ed i 6 ml;
liquefazione: non appena emesso il liquido seminale coagula per poi liquefarsi nuovamente dopo 30 – 60 minuti;
viscosità.
L’analisi microscopica degli spermatozoi prende invece in esame i seguenti parametri:
Concentrazione degli spermatozoi: tale concentrazione deve essere almeno superiore ai 20 milioni di spermatozoi per millitro;
Motilità: un seme normale deve contenere almeno il 50% di spermatozoi mobili. Al riguardo dobbiamo sottolineare come tale parametro venga valutato non solo da un punto di vista quantitativo ma anche qualitativo distinguendo:
– i movimenti rettilinei, vivaci e progressivi;
– i movimenti rettilinei, lenti o non lineari;
– i movimenti vivaci, ma non progressivi;
– assenza di movimento;
Morfologia: in un seme normale deve essere presente almeno il 4% di spermatozoi morfologicamente normali.
La presenza di alterazioni dei parametri sopra elencati definisce alcune condizioni patologiche che possono essere alla base della condizione di infertilità.
L’esame del liquido seminale andrebbe completato con una spermiocoltura (ricerca di eventuali germi).

Dosaggi Ormonali
La diagnostica ormonale prevede il dosaggio di alcuni ormoni quali FSH, LH, Testosterone totale, cui si può aggiungere l’Inibina B, la Prolattina (PRL), l’Estradiolo (E2), l’SHBG e lo studio della funzione tiroidea (TSH ed fT4).
Inoltre, è fondamentale l’ecocolordoppler scrotale o testicolare, esame non invasivo, che permette di valutare in maniera completa tutte le caratteristiche dei testicoli, di riconoscere patologie responsabili di infertilità e di individuare patologie interferenti con la salute generale del paziente, come lesioni testicolari sospette e non palpabili. Permette inoltre di valutare l’eventuale presenza di varicocele, un’altra causa frequente di infertilità.

Diagnostica per immagini

L’ecografia scrotale rappresenta la prima linea nella diagnostica dell’infertilità maschile. L’eco-color Doppler (ECD) permette di valutare la vascolarizzazione del testicolo e dell’epididimo. Inoltre, l’ECD del plesso venoso pampiniforme permette di confermare la diagnosi clinica o di porre diagnosi di un varicocele non evidenziabile clinicamente.

L’ecografia prostato-vescicolare per via trans-rettale (TRUS) permette di ottenere immagini ad alta risoluzione del tratto genitale distale, inclusi i dotti deferenti distali, le vescichette seminali, la prostata e i dotti eiaculatori, ed è considerata essenziale nella diagnosi delle ostruzioni distali del tratto genitale maschile. Va riservata, in prima istanza, ai pazienti con quadro di oligoposia (volume dell’eiaculato <1,5 mL).

L’ecografia nelle forme non-ostruttive
La diagnostica ecografica può essere di ausilio rivelando la possibile riduzione del volume testicolare (<12 ml), le alterazioni dell’ecotessitura e/o della vascolarizzazione parenchimale, la possibile assenza del/dei testicolo/i in sede scrotale, la presenza di varicocele, ecc.
Il plesso pampiniforme, in condizioni normali, consiste in un insieme di vasi di diametro <2 mm che confluiscono nella vena spermatica. La presenza di strutture tubulari anecogene di diametro >2-3 mm superiormente o lateralmente al testicolo e in alcuni casi estese posteriormente e inferiormente, con presenza di reflusso venoso documentabile tramite ECD, permette di porre diagnosi di varicocele. Recentemente è stata descritta l’associazione tra dilatazione del plesso venoso pampiniforme e plesso venoso periprostatico (evidenziabile mediante TRUS) nei pazienti con varicocele condizionante la risposta seminologica dopo procedura di correzione del varicocele
L’assenza stabile all’ecografia scrotale di uno o entrambi i didimi depone per anorchia congenita e/o criptorchidismo, i testicoli possono essere documentati nel canale inguinale e in addome come strutture ovoidali ipoecogene, solitamente di dimensioni inferiori alla norma, spesso con microcalcificazioni. La presenza di ipo-atrofia testicolare all’ecografia scrotale indirizza la diagnosi verso una forma non ostruttiva di infertilità, condizione associata a compromissione dei parametri convenzionali e biofunzionali del liquido seminale. In questi casi, l’epididimo può essere regolare. In caso di orchite acuta, l’ecografia mostrerà un volume testicolare ed epididimario aumentati, disomogeneità ecostrutturale ed aumento della vascolarizzazione all’ECD, mentre nelle forme croniche il volume testicolare così come la vascolarizzazione tendono ad essere ridotti con ecostruttura disomogenea e presenza micro- o macrocalcificazioni.
Infine, lo studio ecografico della regione scrotale è di massima importanza per la possibilità di valutare la presenza di lesioni intraparenchimali di aspetto solido o cistico, ricordando che la frequenza di neoplasia testicolare nella popolazione infertile è di circa il 3%. Relativamente alla valutazione delle formazioni solide, lo score di ecogenicità, l’integrazione ECD ed il supporto elastosonografico e/o l’analisi contrastografica della curva di wash-in e wash-out aiutano il clinico nella comprensione di una possibile eziologia neoplastica della lesione.

L’ecografia nelle forme ostruttive
I segni clinici di patologia ostruttiva (congenita o acquisita) più rilevanti sono considerati: la presenza di oligoposia, la ridotta concentrazione di fruttosio nel liquido seminale e pH usualmente acido. Contestualmente sono presenti volume testicolare normali, livelli plasmatici di FSH, inibina B e testosterone totale nella norma, presenza di disturbi eiaculatori di tipo algico e aneiaculazione.
Le ostruzioni vengono classificate in prossimali e distali). Quelle prossimali interessano le vie seminali intra-testicolari, l’epididimo e il dotto deferente preinguinale. Quelle distali coinvolgono il deferente distale ed il tratto ampullo-vescicolo-duttale. Le ostruzioni complete bilaterali delle vie seminali causano azoospermia e la loro diagnosi è di solito discretamente agevole. Le ostruzioni complete monolaterali o incomplete bilaterali si associano spesso a oligo-asteno-terato-zoospermia e sono piùdifficilmente riconoscibili.
Tra i segni ecografici di ostruzione prossimale, più frequentemente causata dalla presenza di patologia cistica, ricordiamo l’eventuale ectasia della rete testis, la presenza di formazioni cistiche intratesticolari e/o la dilatazione dei dotti epididimari. Alla valutazione ECD, solitamente, queste forme presentano una vascolarizzazione normale. L’agenesia bilaterale dei dotti deferenti, che rappresenta la più comune causa congenita di azoospermia di natura ostruttiva, può essere sospettata quando la parte terminale dell’epididimo (cauda) termina in una struttura nastriforme rudimentale all’esame ecografico scrotale. La TRUS può mettere in evidenza l’assenza dell’ampolla deferenziale o anomalie quali ipoplasia/agenesia delle vescichette seminali o dei dotti eiaculatori. La vasectomia si presenta con dilatazione bilaterale dell’epididimo che assume un aspetto finemente disomogeneo, possono inoltre essere presenti dilatazione della rete testis e cisti intratesticolari. Nelle ostruzioni distali, come in quelle rare dei dotti eiaculatori, la TRUS rivela spesso una dilatazione della porzione prossimale degli stessi, delle vescicole seminali con diametro antero-posteriore >15 mm o dei vasi deferenti con diametro >5 mm. Lesioni prostatiche come le cisti Mülleriane o dell’utricolo, aree anecogene in sede mediana non comunicanti con l’uretra, possono essere difficili da distinguere l’una dall’altra e possono dare ostruzione esercitando compressione sui dotti eiaculatori. Con lo stesso meccanismo possono procurare ostruzione gli ascessi prostatici cronici.
Lo studio ecografico della regione didimo-epididimaria e prostato-vescicolare trova, infine, una sua indicazione particolare nella valutazione diagnostica integrata dei pazienti con male accessory gland inflammation (MAGI) consentendo di distinguere le forme non complicate dalle non complicate. Le prime si diagnosticano quando i segni di infiammazione cronica sono limitati alla sola ghiandola prostatica; le seconde si diagnosticano quando i segni di infiammazione cronica sono presenti anche alle vescicole seminali e alla regione epididimaria. Tale classificazione negli anni è stata ritenuta di fondamentale importanza per le differenti ripercussioni sui parametri del liquido seminale che sono di maggiore entità e ingravescenti nelle forme complicate.

Studi genetici
L’ esame del cariotipo deve essere eseguito in tutti i maschi infertili con un numero di spermatozoi nel seminale inferiore a 5 milioni/ml e ciò in considerazione che le anomalie cromosomiche sono 10 volte più frequenti nei maschi infertili (5,3%) rispetto alla popolazione normale (0,6%). Lo studio delle microdelezioni del cromosoma Y è consigliato a tutti i soggetti con un numero di spermatozoi inferiore a 5 milioni/ml: l’analisi della letteratura mostra una incidenza di circa il 10% di microdelezioni nei soggetti azoospermici e del 5-7% nei soggetti oligospermici. Non si ritrovano generalmente microdelezioni in soggetti con seminale normale, a riprova del fatto che esse sono strettamente associate ad un danno nella spermatogenesi.

È importante distinguere l’infertilità dalla sterilità. Quest’ultima può essere riconducibile a quattro condizioni:

azoospermia, ovvero totale assenza di spermatozoi
cripto-azoospermia, una quantità di spermatozoi estremamente insufficiente nel liquido seminale
aspermia, in assenza di eiaculazione
necrozoospermia, quando gli spermatozoi, nel liquido seminale, sono morti.

Terapia
Le terapie per l’infertilità maschile dipendono dalla causa. È dunque fondamentale prima di tutto rivolgersi ad un centro qualificato per stabilire una corretta ed approfondita diagnosi, per giungere alla quale è necessaria un’anamnesi precisa ed una serie di test, a partire dallo spermiogramma e dosaggi ormonali.

Le cure per l’infertilità maschile includono:

Chirurgia: ad esempio per il varicocele o per invertire una precedente vasectomia, ma non solo. In assenza di spermatozoi nell’eiaculato questi possono essere recuperati dai testicoli o dall’epididimo con tecniche chirurgiche specifiche come la TESE.
Terapia antibiotica in caso di infezioni batteriche (non sempre risolutiva).
Trattamenti per i disturbi nei rapporti sessuali.
Cure ormonali.
Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Queste prevedono l’impiego di spermatozoi ottenuti a seconda dei casi attraverso la normale eiaculazione, un recupero chirurgico o un donatore esterno alla coppia. Si prosegue poi con tecniche di fecondazione assistita di vari livelli (IVI, FIVET, ICSI).

VARICOCELE

Il varicocele (dal latino varix= varice e dal greco kele= gonfiore) consiste nella dilatazione delle vene del plesso pampiniforme che circondano il testicolo. Nel corso degli anni sono state formulate diverse le definizioni. Il riconoscimento del varicocele risale al I secolo dopo Cristo quando il medico Aulo Cornelio Celso lo descrisse nella sua enciclopedia De Medicina: “ le vene sono gonfie e attorcigliate al di sopra del testicolo che diventa più piccolo del suo compagno in quanto il suo nutrimento diventa insufficiente”. Colpisce circa il 10-20% della popolazione maschile ed è piuttosto comune negli uomini con problemi di fertilità, dove è presente nel 30-40% dei casi.

Inizia a manifestarsi più frequentemente nell’età dello sviluppo puberale, tra gli 11 e i 16 anni e interessa soprattutto il testicolo sinistro. Nella maggior parte dei casi il varicocele si presenta a livello del testicolo sinistro, meno comunemente è bilaterale o interessa soltanto il testicolo destro.
La prevalenza del varicocele nel maschio infertile è del 25.4% . La causa è da ricondurre verosimilmente ad una congenita debolezza delle pareti venose. La persistenza di sangue venoso crea un’alterazione termica, metabolica e strutturale del testicolo con conseguente alterazione delle condizioni ideali per la crescita e la maturazione di spermatozoi, la cui produzione è strettamente legata alle variazioni di temperatura.

Sintomi
• dolore sordo nel/i testicolo/i;
• senso di pesantezza a livello scrotale;
• fastidio al testicolo o in una parte dello scroto;
I segni più frequenti sono:
• dilatazione venosa palpabile a livello scrotale.
• testicolo omolaterale più piccolo rispetto al controlaterale.
È importante precisare che nella maggior parte dei casi non si hanno sintomi evidenti. Questi, se presenti, tendono a presentarsi con il caldo, dopo esercizio fisico, alla fine di un rapporto sessuale, oppure dopo un tempo prolungato in stazione eretta.

Diagnosi

Esame obiettivo

La diagnosi viene posta, in primo luogo, con la visita andrologica, ma molto importante è prima anche l’autopalpazione.

L’esame obiettivo comprende una valutazione generale, con attenzione all’habitus dell’individuo, alla distribuzione pilifera, allo sviluppo delle ghiandole mammarie, ai caratteri sessuali secondari e agli organi genitali esterni, ed una locale; può essere individuato con segni precoci prima della pubertà (testicolo interessato con posizione inferiore rispetto al controlaterale, macchia bluastra alla radice dello scroto), ma diventa clinicamente evidente nel periodo adolescenziale. L’obiettività del varicocele è stata descritta come la sensazione di palpare un sacchetto di vermi o le interiora di un pollo (per chi ha vissuto questa esperienza). L’indagine deve essere eseguita in clinostatismo ed in ortostatismo, integrandola con la manovra del Valsalva. L’esame deve essere esteso al testicolo, all’epididimo, al funicolo spermatico e al pene. In una percentuale variabile, a seconda degli studi, al riscontro del varicocele può essere associata un’ipotrofia testicolare (c’è sufficiente accordo nel definire l’ipotrofia quando il testicolo mostra una riduzione volumetrica di oltre il 20% rispetto al controlaterale); a volte l’ipotrofia può essere preceduta da in’ipertrofia testicolare per ectasia venosa intratesticolare e anche questo giustificherebbe l’ipotesi eziopatogenetica dell’ingorgo testicolare peripuberale.

Sulla base dell’esame obiettivo il varicocele viene graduato mediante la classificazione di Dubin e Amelar in:

Grado 0: Varicocele subclinico (non rilevabile mediante esame obiettivo ma rilevato mediante esame ecografico o venografico)

Grado I: Varicocele piccolo, rilevabile solamente durante manovra di Valsalva in ortostatismo

Grado II: Varicocele moderato, rilevabile anche senza manovra di Valsalva

Grado III: Varicocele voluminoso, rilevabile anche all’ispezione scrotale

EcocolorDoppler vasi spermatici

L’ecocolorDoppler testicolare è una metodica diagnostica non invasiva, che permette di definire le caratteristiche morfologiche e strutturali delle tuniche scrotali, del testicolo, dell’epididimo, degli annessi embrionari, del dotto deferente e del funicolo spermatico

Lo studio viene effettuato dapprima in clinostatismo e successivamente in ortostatismo. La valutazione BMode permette di rilevare la presenza di vasi venosi ectasici (diametro > 3mm) lungo il canale inguinale o all’interno della sacca scrotale, mentre l’indagine colordoppler (ECD) fornisce informazioni sulla presenza o meno di un reflusso e se quest’ultimo è presente in condizioni basali e/o dopo aumento della pressione endoaddominale (manovra di Valsalva). A tal fine, dopo aver studiato la regione peritesticolare in condizioni basali, si invita il paziente ad eseguire un ponzamento progressivo, non brusco ed un reflusso viene considerato patologico quando si prolunga per oltre due secondi. Reflussi di minore durata, se la manovra di Valsalva è eseguita correttamente, sono considerati non patologici. Se lo studio in B-Mode non rileva varicosità peritesticolari, si dovrà indagare la regione funicolare sovratesticolare con le stesse modalità descritte in precedenza. Quando non siano visibili vasi dilatati anche in questa sede e l’ECD non percepisca segnali, si passerà all’esame del funicolo all’emergenza scrotale. Per essere sicuri di aver localizzato il funicolo, con la sonda puntata verso l’anello inguinale superficiale, si centra l’arteria testicolare e si invita il paziente ad eseguire la manovra di Valsalva evidenziando la presenza o meno di reflusso prolungato. Naturalmente dopo aver esplorato il plesso pampiniforme sinistro, anche in caso di reperti negativi, andrà esaminato anche il plesso pampiniforme controlaterale con le medesime modalità. Sulla base dei reperti ottenuti mediante le suddette procedure possiamo ottenere informazioni sulla presenza o meno di varicocele, sull’entità e localizzazione dei reflussi venosi patologici e sull’eventuale sofferenza testicolare.

La classificazione ecografica che, a nostro parere, sembra più completa per la definizione del varicocele e la sua influenza sulla fertilità, è quella introdotta da Sarteschi e coll.:

Grado 1: non si osservano varicosità in B-mode. L’ECD, con sonda posizionata all’emergenza scrotale, evidenzia un prolungato reflusso venoso.

Grado 2: si osservano piccole varicosità posteriori, spesso accompagnate da un tronco venoso rettilineo ventrale, che però non scendono al di sotto del livello del polo superiore del testicolo. Le varicosità incrementano di diametro in maniera più o meno apprezzabile con la manovra di Valsalva eseguita in B-Mode. Lo studio con ECD rivela la presenza di reflusso venoso nella regione sovratesticolare.

Grado 3: in ortostatismo i vasi venosi si dilatano prontamente durante manovra di Valsalva in BMode, raggiungendo il polo inferiore del testicolo. L’ECD non evidenzia reflusso in condizioni basali ma dimostra reflussi prolungati durante manovra di Valsalva.

Grado 4: i vasi venosi del funicolo appaiono dilatati in B-Mode a livello funicolare peritesticolare; la manovra di Valsalva determina un ulteriore allargamento dei calibri venosi. Lo studio ECD documenta presenza di reflussi patologici già in condizioni basali, incrementabili durante manovra di Valsalva. Spesso può essere presente ipotrofia del testicolo omolaterale.

Grado 5: i vasi venosi appaiono estremamente dilatati in B-Mode a livello funicolare e peritesticolare, talvolta in maniera abnorme. La manovra di Valsalva determina aumento del calibro venoso. L’ECD dimostra un reflusso patologico presente in condizioni basali che comunque non incrementa o incrementa pochissimo durante l’esecuzione delle manovre funzionali. Talvolta possono essere presenti varici intratesticolari. Può, inoltre, coesistere ipotrofia del testicolo omolaterale.

Liquido seminale

L’esame d’eccellenza per iniziare a valutare il potenziale fertile dell’uomo è lo spermiogramma. Questo consiste nell’analizzare un campione di liquido seminale, prodotto dopo un’astinenza tra i 2 e i 5 giorni, valutando la concentrazione, la motilità e la forma degli spermatozoi. E’ consigliabile che il campione non venga raccolto in una sede diversa da dove verrà analizzato. I più importanti parametri di riferimento dello spermiogramma sono:

Volume eiaculato ml >1.5
Conta totale spermatozoi/ eiaculato > 39 milioni
Concentrazione nemaspermica/ml > 15 milioni/ml
Motilità totale (progressiva + non progressiva) > 40%
Motilità progressiva > 32%
Vitalità (spermatozoi vivi) > 58%
Forme normali > 4%
pH > 7.2
Leucociti < 1x 106/ml

Il pannello di test di laboratorio endocrino (ormonale) includerebbe livelli sierici di ormone follicolo-stimolante (FSH), testosterone, ormone luteinizzante (LH), prolattina, ormone stimolante la tiroide (THS, opzionale) ed estradiolo (opzionale). Un livello elevato di estradiolo e/o un rapporto testosterone/estradiolo (T/E) <10 suggerisce un possibile beneficio sulla fertilità da un inibitore dell’aromatasi per ridurre l’effetto estrogeno.

In generale, un livello elevato di FSH è indicativo di anomalie della spermatogenesi.

Sebbene l’ormone gonadotropina sia secreto in modo pulsante, un singolo test può essere considerato sufficiente per valutare lo stato endocrinologico del paziente. Facoltativamente, alcuni test ormonali aggiuntivi potrebbero includere globulina legante gli ormoni sessuali, testosterone libero ed estradiolo.

Un basso livello di testosterone con FSH e LH elevati suggerisce un ipogonadismo ipergonadotropo primario che influenzerebbe sia la produzione di sperma (FSH) che i livelli di testosterone (LH). In questo caso dovrebbe essere eseguito un cariotipo.

Un basso livello di testosterone con FSH e LH normali o bassi indica ipogonadismo secondario. Bisognerebbe controllare la prolattina sierica.

Il testosterone e l’LH normali con un alto FSH sono indicativi di insufficienza spermatogena primaria, specialmente se associata ad azoospermia o grave oligozoospermia. Il normale LH indica la corretta funzione delle cellule di Leydig, ma l’alto FSH suggerisce un danno ai tubuli seminiferi. Bisogna controllare le dimensioni del testicolo e considerare il cariotipo e il test di microdelezione del cromosoma Y. Una forma meno grave con lieve oligozoospermia potrebbe indicare una disfunzione delle cellule di Sertoli che causa una ridotta produzione di inibina che aumenta l’FSH.

Testosterone normale, LH e FSH: un’ulteriore valutazione dipende dall’analisi dello sperma e dai risultati fisici. Se c’è azoospermia (assenza di sperma nell’eiaculato) e dimensioni normali del testicolo, ciò indicherebbe azoospermia ostruttiva che può essere potenzialmente trattata chirurgicamente. Se associato a vas bilateralmente assente, ciò potrebbe indicare una mutazione del gene CFTR con o senza segni clinici di fibrosi cistica. Dovrebbe essere ottenuta una storia familiare di fibrosi cistica ed entrambi i partner controllati per le mutazioni del gene CTFR.

Testosterone e LH alti ma FSH normale: ciò sarebbe coerente con una resistenza parziale agli androgeni.

La malattia di Cushing può essere confermata da un test delle urine delle 24 ore per il cortisolo libero, un test di soppressione del desametasone o controllando la concentrazione di cortisolo salivare di mezzanotte.

La disfunzione tiroidea può essere identificata da test di funzionalità tiroidea sierica anormali ed è suggerita da un livello anormale di TSH.

Post coital test

Il test post-coitale è suggerito nei casi di iperviscosità dello sperma, densità spermatica normale con volumi di sperma aumentati o diminuiti e in caso di infertilità idiopatica o inspiegabile. Circa il 10% di tutte le coppie infertili avrà un test post-coitale anormale. Il test viene eseguito esaminando il muco cervicale per lo sperma vitale 8 ore dopo il rapporto. Viene eseguito in modo ottimale 1-2 giorni prima dell’ovulazione femminile quando il muco cervicale è più abbondante. Trovare spermatozoi vitali che sono ancora mobili suggerisce una normale interazione sperma/muco vaginale e una corretta tecnica sessuale per una potenziale gravidanza.

Terapia

L’intervento di correzione del varicocele viene preso in considerazione nel caso di adulti e giovani nei quali si associ anche una condizione di sub-fertilità (valori alterati allo spermiogramma) o di infertilità conclamata.

Esistono diversi approcci terapeutici:

Chirurgici
Radiologici

Approccio Chirurgico

Quando è indicato l’intervento?

Qualità dello sperma alterata. L’alterazione può variare dall’assenza di spermatozoi (azoospermia) per arresto della loro maturazione fino ad una lieve alterazione della concentrazione. Benché non sia garantito il miglioramento della qualità dello sperma, comunque da valutare dopo sei mesi dall’intervento, conviene ex iuvantibus eliminare una potenziale causa di infertilità.
• Dolore. Sebbene relativamente raro, il tipo di dolore è, come già detto, molto caratteristico. Occorre però con un’accurata valutazione clinica verificare se il dolore sia effettivamente originato dal varicocele o abbia altre cause o patologie concomitanti
• Aspetti di natura estetica, in particolare nel caso di varicocele di grandi dimensioni.
• Valori di FSH elevati con liquido seminale alterato nel giovane adolescente.

Tecnica di trattamento

Legatura retroperitoneale, sovrainguinale

Intervento Sec. Ivanissevich
Intervento Sec. Palomo

È la tecnica più largamente utilizzata per la cura chirurgica del varicocele. Si esegue un’incisione di circa 2-4 cm in fossa iliaca poco al di sotto dell’ombelico. L’accesso retroperitoneale alto prevede l’apertura della parete muscolare in anestesia generale. Può essere eseguita una legatura solo della vena (Ivanissevich) o una legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo). La prima può avere come svantaggio di determinare una legatura incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali con possibile recidiva del varicocele che si manifesta in circa il 20% dei casi. La seconda ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ma può causare l’interruzione dei vasi linfatici del testicolo con conseguente idrocele (12% dei casi), cioè una raccolta di liquido nella borsa scrotale intorno al testicolo.

Legatura inguinale

Intervento Sec. Bernardi

Tale metodica ha il vantaggio di poter ispezionare ed eventualmente legare vene extrafunicolari che possono essere responsabili di recidive dopo legatura di tutte le spermatiche interne. Presenta una più alta percentuale di insuccesso.

Legatura sub-inguinale

Tecniche microchirurgiche: Intervento Sec. Ishigami; Intervento Sec. Belgrano.

Viene descritta come il trattamento chirurgico a più bassa incidenza di recidive e complicanze, se l’operazione viene condotta con l’ausilio del microscopio. L’impiego di quest’ultimo ne limita l’utilizzo e comporta tempi operatori più lunghi che possono richiedere l’uso dell’anestesia generale invece di quella locale.

Approccio Radiologico

Interventi di legatura e sclerotizzazione: Intervento Sec. Tauber; Intervento Sec. Marmar

L’embolizzazione del varicocele è una procedura ambulatoriale eseguita con lo scopo di chiudere selettivamente i vasi sanguigni responsabili dell’eccessiva raccolta di sangue all’interno del testicolo. Negli ultimi anni, ha in gran parte sostituito il ricorso alla chirurgia classica, rappresentando una tecnica di intervento meno invasiva e ugualmente risolutiva. L’inserimento del catetere, mediante cui vengono introdotti gli agenti embolizzanti (o sclerosanti), viene effettuato sotto controllo radiologico. L’intervento si svolge in sala angiografica in condizioni di sterilità. Dopo aver somministrato al paziente un’anestesia locale nell’area cutanea prescelta per l’inserimento del catetere, viene incannulata una vena del braccio o dell’inguine: sotto la guida dei raggi X il catetere viene quindi fatto arrivare fino alle vene dilatate del testicolo. È quindi iniettato il mezzo di contrasto che consente di visualizzare le vene del testicolo e infine sono rilasciate in modo selettivo all’interno delle vene da occludere apposite sostanze embolizzanti o piccole spirali metalliche, in modo da bloccare il flusso di sangue. Dopo essersi assicurato della riuscita della devascolarizzazione, il medico sfila il catetere e appone una medicazione compressiva sul punto d’ingresso del catetere nella cute (non sono necessari punti di sutura). L’intera procedura dura circa 20 minuti. Il paziente è tenuto in osservazione per alcune ore e dimesso il giorno stesso. Il tempo di recupero dall’intervento è di alcune ore e il paziente in genere riprende la sua normale attività lavorativa il giorno successivo alla procedura.

Dopo la dimissione è consigliata una vita normale senza sforzi fisici per circa 7 giorni. L’attività sportiva potrà essere ripresa dopo circa 1 mese dall’intervento. A domicilio in caso di febbre, di dolori o di gonfiori abnormi e persistenti il paziente dovrà contattare il reparto di urologia.

Una delle maggiori complicanze riscontrate in seguito ad intervento di varicocelectomia è la formazione di un idrocele, cioe’ una raccolta liquida attorno al testicolo: l’incidenza di tale evento nella nostra casistica e’ inferiore al 5%. L’idrocele si forma in seguito all’ostruzione linfatica dovuta all’intervento. La sua risoluzione è di tipo chirurgico.

Il rischio di un varicocele recidivo e’ di circa il 5% e risulta più frequente dopo varicocelectomia eseguita in età pediatrica.

Tutti i pazienti in cui è stato effettuato un trattamento sia di tipo chirurgico o radiologico per varicocele devono effettuare a 90 gg dall’intervento un nuovo liquido seminale di controllo ed un ecocolorDoppler dei vasi spermatici

La varicocelectomia induce un significativo miglioramento dello spermiogramma in una percentuale che varia dal 30% all’80% dei casi. Dopo varicocelectomia, sono stati riportati indici di gravidanza variabili dal 20% al 60%.

Disfunzione Erettile

L’erezione del pene è un fenomeno complesso che implica un equilibrio delicato e coordinato tra i comparti- menti neurologici, vascolari e tissutali. Include la dilatazione arteriosa, il rilassamento della muscolatura liscia trabecolare e l’attivazione del meccanismo veno-occlusivo corporeo. La disfunzione erettile è definita come la persistente incapacità di raggiungere e mantenere un’erezione sufficiente a consentire prestazioni sessuali soddisfacenti. La disfunzione erettile può influire sulla salute fisica e psicosociale e può avere un impatto significativo sulla qualità della vita (QoL) dei malati e dei loro partner. Vi è una crescente evidenza che la DE può essere una manifestazione precoce di malattia coronarica e vasculopatia periferica. La disfunzione erettile non deve essere considerata solo come un aspetto della Qualità della Vita (QoL), ma anche come un potenziale segnale di pericolo per le malattie cardiovascolari (CVD). I dati epidemiologici hanno mostrato un’alta prevalenza e incidenza di DE in tutto il mondo.

Fattori di rischio

La disfunzione erettile condivide fattori di rischio non modificabili e modificabili in comune con la malattia cardiovascolare (CVD) (ad es. obesità, diabete mellito, dislipidemia, sindrome metabolica, mancanza di eserci- zio fisico e fumo). È stata confermata anche l’associazione tra DE ed età, durata del diabete mellito, scarso controllo glicemico, indice di massa corporea (BMI), apnea ostruttiva del sonno ed iperomoci- steinemia. È stata anche descritta un’associazione tra DE e deficit di vitamina D. Numerosi studi hanno dimostrato che la modifica dello stile di vita e la farmacoterapia per i fattori di rischio CVD possono essere di aiuto nel migliorare la funzione sessuale negli uomini con DE. È stata inoltre confermata un’associazione tra prostatite cronica / sindrome da dolore pelvico cronico e DE. Gli effetti sulla funzione erettile variano a seconda del tipo di intervento chirurgico utilizzato negli uomini con LUTS / BPH.

Fisiopatologia

Vascolare

Malattie cardiovascolari (ipertensione, malattia coronarica, vasculopatia periferica, ecc.) Diabete mellito
Iperlipidemia
Fumo

Chirurgia pelvica maggiore (prostatectomia radicale (PR)) o radioterapia (pelvi o retroperitoneo)

Neurogena

Cause centrali
Disturbi degenerativi (sclerosi multipla, morbo di Parkinson, atrofia multipla, ecc.) Trauma del midollo spinale o malattie
Ictus
Tumori del sistema nervoso centrale
Cause periferiche
Diabete mellito di tipo 1 e 2
Insufficienza renale cronica
Polineuropatia
Chirurgia (chirurgia maggiore del bacino / retroperitoneo)
Chirurgia dell’uretra (stenosi uretrale, uretroplastica, ecc.)

Anatomico o strutturale

Ipospadia, epispadia
Micropene

La malattia di Peyronie

Cancro del pene

Fimosi

Ormonale ipogonadismo iperprolattinemia

Iper- e ipotiroidismo

Iper- e ipocortisolismo (malattia di Cushing, ecc.)

Panipopituitarismo e molteplici disturbi endocrini

Farmaco-indotta

Antipertensivi (diuretici tiazidici, ecc.)

Antidepressivi (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, triciclici)

Antipsicotici (neurolettici, ecc.)

Antiandrogeni (analoghi e antagonisti del GnRH)

Droghe ricreative (alcol, eroina, cocaina, marijuana, metadone, droghe sintetiche, steroidi anabolizzanti, ecc.)
Psicogeno

Tipo generalizzato (ad esempio, mancanza di suscettibilità e disturbi dell’intimità sessuale)

Tipo di situazione (ad esempio, problemi correlati al rendimento, correlati alle prestazioni o dovuti a difficoltà)

Trauma

Classificazione

La disfunzione erettile è comunemente classificata in tre categorie in base alla sua eziologia.

Queste includono la DE organica, psicogena e mista.

Tuttavia, questa classificazione dovrebbe essere usata con cautela poiché la maggior parte dei casi è in realtà di eziologia mista. Si suggerisce quindi di usare il termine organica primaria e psicogena primaria.

Valutazione diagnostica

Valutazione di base

Il primo passo nella valutazione della DE è sempre una dettagliata storia medica e sessuale dei pazienti e, se disponibili, dei loro partner. In questo contesto, la raccolta di una storia medica completa può rivelare uno dei molti comuni disturbi associati alla DE. È importante stabilire un’atmosfera rilassata durante la storia.

Esame fisico

Ogni paziente deve essere sottoposto ad un esame fisico incentrato sui sistemi genitourinario, endocrino, vascolare e neurologico. Un esame fisico può rivelare diagnosi insospettate, come la malattia di Peyronie, lesioni genitali pre-maligne o maligne, ingrossamento della prostata o irregolarità / nodularità, o segni e sintomi che suggeriscono ipogonadismo (piccoli testicoli, alterazioni delle caratteristiche sessuali secondarie, ecc.).

La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca dovrebbero essere misurate se non sono state valutate nei precedenti tre-sei mesi. Allo stesso modo, sia il calcolo del BMI che la misurazione della circonferenza vita dovrebbero essere presi in considerazione in ogni paziente con comorbilità.

Test di laboratorio

I test di laboratorio devono essere adattati ai disturbi e ai fattori di rischio del paziente. I pazienti possono aver bisogno della valutazione della glicemia a digiuno o HbA1c e del profilo lipidico se non sono stati valutati di recente. I test ormonali includono il testosterone totale al mattino. Se indicato, potrebbe essere necessario il testosterone bio-disponibile o libero per confermare le misurazioni totali del testosterone

Test diagnostici specializzati

Test notturno di tumescenza e rigidità del pene

La valutazione notturna della tumescenza e della rigidità del pene dovrebbe essere eseguita in almeno due notti separate. Un meccanismo erettile funzionale è caratterizzato da un evento erettile di almeno il 60% di rigidità registrato sulla punta del pene che duri per dieci o più minuti.

Test di iniezione intracavernosa

Il test di iniezione intracavernosa fornisce informazioni limitate sullo stato vascolare. Un test è positivo quando una rigida risposta erettile (incapacità di piegare il pene) compare entro dieci minuti dall’iniezione intracaver- nosa e duri per 30 minuti. Nel complesso, il test è non dirimente come procedura diagnostica e dovrebbe essere richiesto uno studio Doppler duplex del pene, se clinicamente giustificato.

Ecografia duplex del pene

Un picco del flusso sanguigno sistolico> 30 cm / s, una velocità telediastolica <3 cm / s e un indice di resistenza> 0,8 sono generalmente considerati normali. Ulteriori indagini vascolari non sono necessarie quando un esame ecografico duplex (US) risulta normale.

Opzioni di trattamento

La disfunzione erettile può essere associata a fattori di rischio modificabili o reversibili, inclusi fattori legati allo stile di vita o correlati ai farmaci. Questi fattori possono essere modificati prima o nello stesso momento in cui vengono utilizzate terapie specifiche. Allo stesso modo, la DE può essere associata a condizioni concomitanti e sottostanti (come disordini endocrini e disordini metabolici – ad es. diabete – alcuni problemi cardiovascolari – per esempio ipertensione) che dovrebbero essere sempre ben controllati come primo passo di qualsiasi trattamento della DE .

Di norma, la DE può essere trattata con successo con le attuali opzioni di trattamento, ma non può essere curata. Le uniche eccezioni sono la DE psicogena, la DE arteriogenica post-traumatica nei pazienti giovani e le cause ormonali (ad es. ipogonadismo e iperprolattinemia) , che potenzialmente possono essere curate con un trattamento specifico. La maggior parte degli uomini con DE sarà trattata con opzioni terapeutiche che non sono causa – specifiche. Ciò si traduce in una strategia di trattamento strutturato che dipende dall’invasività, dall’efficacia, dalla sicurezza e dai costi, nonché dalle preferenze del paziente. In questo contesto, il dialogo medico-paziente (partner, se disponibile) è essenziale per tutta la gestione della DE. La valutazione delle opzioni di trattamento deve essere adattata in base alla sod- disfazione del paziente e del partner, ai fattori QoL e alla sicurezza ed efficacia dell’invasività del trattamento.

Terapia di prima linea

Gestione dello stile di vita della DE con fattori di rischio concomitanti.

Il work up di base del paziente deve identificare i fattori di rischio reversibili per la DE. Le modifiche dello stile di vita e dei fattori di rischio devono precedere o accompagnare qualsiasi trattamento fisico e/o farmacologico. I maggiori benefici clinici dei cambiamenti dello stile di vita possono essere ottenuti negli uomini con specifici disturbi cardiovascolari o metabolici, quali diabete o ipertensione.

Farmacoterapia orale

L’inibitore della fosfodiesterasi 5 idrolizza il guanosin-monofosfato ciclico (cGMP) nel tessuto cavernoso. L’inibizione della PDE5 determina il rilassamento della muscolatura liscia con un aumento del flusso sanguigno arterioso, che porta alla compressione del plesso venoso subtunico seguito dall’erezione del pene. Non sono induttori dell’erezione e richiedono una stimolazione sessuale per facilitare l’erezione. L’efficacia è definita come un’erezione con rigidità sufficiente per la penetrazione

Sildenafil

Sildenafil è stato lanciato nel 1998 ed è stato il primo PDE5I disponibile sul mercato. È somministrato in dosi di 25, 50 e 100 mg. La dose iniziale raccomandata è di 50 mg e deve essere adattata in base alla risposta del paziente e agli effetti collaterali. Il sildenafil è efficace da 30 a 60 minuti dopo la somministrazione. La sua efficacia si riduce dopo un pasto pesante e grasso a causa dell’assorbimento ritardato. L’efficacia può essere mantenuta fino a dodici ore. Recentemente, una compressa orodispersibile (ODT) di sildenafil citrato alla dose di 50 mg è stata sviluppata principalmente per il beneficio di pazienti che hanno difficoltà a deglutire le forme di dosaggio solide.

Tadalafil

Tadalafil è stato autorizzato per il trattamento di DE nel febbraio 2003 ed è efficace da 30 minuti dopo la somministrazione, con un picco di efficacia dopo circa due ore. L’efficacia è mantenuta fino a 36 ore e non è influenzata dal cibo. Viene somministrato in dosi on demand di 10 e 20 mg e anche in una dose giornaliera alternativa di 5 mg. La dose iniziale raccomandata on demand è di 10 mg e deve essere adattata in base alla risposta del paziente e agli effetti collaterali. l tadalafil quotidiano è stato anche autorizzato per il trattamento di LUTS secondarie a BPH. Pertanto, è utile nei pazienti con concomitante DE e LUTS. Dati recenti suggeriscono che il 40% degli uomini di età ≥45 anni con DE e LUTS / BPH ha risposto al trattamento con 5 mg di tadalafil una volta al giorno, con sintomi migliorati dopo 12 settimane.

Vardenafil

Il vardenafil è diventato commercialmente disponibile nel marzo 2003 ed è efficace da 30 minuti dopo la somministrazione, con erezioni soddisfacenti entro 15 minuti dall’assunzione fino a un paziente su tre. Il suo effetto è ridotto da un pasto pesante e grasso (> 57% di grassi). Sono state approvate dosi di 5, 10 e 20 mg per il trattamento a richiesta di DE. La dose iniziale raccomandata è di 10 mg e deve essere adattata in base alla risposta del paziente e agli effetti collaterali. L’efficacia del vardenafil in quasi tutti i sottogruppi di pazienti affetti da DE, compresi i sottogruppi difficili da trattare (ad esempio il diabete mellito), è stata stabilita con successo. Più recentemente, è stata rilasciata una forma ODT di vardenafil. Le formulazioni di compresse orodispersibili offrono maggiore praticità rispetto alle formulazioni rivestite con film e possono essere preferite dai pazienti. L’assorbimento non è correlato all’assunzione di cibo e presenta una migliore biodisponibilità rispetto alle compresse rivestite con film. L’efficacia del vardenafil ODT è stata dimostrata in diversi RCT e non sembra differire dalla formulazione regolare

Avanafil

Avanafil è un PDE5I altamente selettivo che è stato commercializzato nel 2013. Avanafil ha un alto rap- porto di inibizione della PDE5 rispetto ad altri sottotipi di PDE che consente di utilizzare il farmaco per la DE riducendo al minimo gli effetti indesiderati. Sono state approvate dosi da 50 mg, 100 mg e 200 mg per il trattamento on demand di DE. La dose iniziale raccomandata è di 100 mg assunto secondo necessità circa 15-30 minuti prima dell’attività sessuale e il dosaggio può essere adattato in base all’efficacia e alla tollerabilità.

Ad oggi, non sono disponibili dati da studi multicentrici a doppio o triplo cieco che confrontano l’efficacia e / o la preferenza del paziente per sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil. La scelta del farmaco dipenderà dalla frequenza del rapporto sessuale (uso occasionale o terapia regolare, da tre a quattro volte alla settimana) e dalla personale esperienza del paziente. I pazienti devono sapere se un farmaco è short o long acting, i suoi possibili svantaggi e come usarlo.

Una recente meta-analisi ha dimostrato che i pazienti con DE che danno priorità all’alta efficacia devono usare sildenafil 50 mg mentre quelli che optano per la tollerabilità devono iniziare il trattamento con tadalafil 10 mg e passare a vardenafil 100 mg se il trattamento non è sufficiente.

Sicurezza cardiovascolare

I risultati degli studi clinici per i quattro PDE5Is e i dati post-marketing di sildenafil, tadalafil e vardenafil non hanno dimostrato alcun aumento dei tassi di infarto miocardico nei pazienti trattati con PDE5I, come parte di studi randomizzati o in aperto, o rispetto ai tassi attesi per età – popolazione maschile. Nessuno degli PDE5Is ha avuto un effetto negativo sul tempo totale di esercizio o sul tempo di insorgenza dell’ischemia durante il test da sforzo negli uomini con angina stabile

Interazione con i nitrati

La controindicazione assoluta agli PDE5Is è rappresentata da pazienti che utilizzano qualsiasi forma di nitrato organico (ad es. nitroglicerina, isosorbide mononitrato e isosorbide dinitrato) o donatore di ossido nitrico (NO) (ad es. altri preparati a base di nitrati usati per trattare l’angina, nonché nitrito di amile o nitrato di amile come “poppers” che viene usato a scopo ricreazionale). Il risultato sarebbe un accumulo di cGMP e cadute impreve- dibili della pressione sanguigna e sintomi di ipotensione. La durata dell’interazione tra nitrati organici e PDE5Is dipende dal PDE5I e dal nitrato utilizzato.

Farmaci antipertensivi

La co-somministrazione di PDE5Is con agenti antipertensivi (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, bloccanti dei recettori dell’angiotensina, calcio antagonisti, beta-bloccanti e diuretici) può causare piccole diminuzioni aggiuntive della pressione sanguigna, che di solito sono secondarie. In generale, il profilo degli eventi avversi di un PDE5I non è peggiorato da un background di farmaci antipertensivi, anche quando il paziente sta assumendo diversi agenti antipertensivi

Vacuum device

I vacuum device (VED) forniscono un aumento passivo dell’apporto ematico nei corpi cavernosi, attraverso un anello di costrizione posizionato alla base del pene per mantenere il sangue all’interno dei corpi cavernosi. I dati pubblicati riportano che l’efficacia, in termini di erezioni soddisfacenti per il rapporto sessuale, è pari al 90%, indipendentemente dalla causa della DE e la percentuale di soddisfazione varia tra il 27% e il 94%. La maggior parte degli uomini che interrompono l’uso dei VED lo fanno entro tre mesi. L’uso a lungo termine dei VED diminuisce al 50-64% dopo due anni. Gli eventi avversi più comuni includono dolore, incapacità ad eiaculare, petecchie, lividi e intorpidimento, che si verificano in <30% dei pazienti.

Alprostadil topico / intrauretrale

L’agente vasoattivo Alprostadil può essere somministrato a livello uretrale in due modi diversi.

Una prima, meno invasiva, è la via topica e prevede l’uso di una crema che include un potenziatore di perme- abilità per facilitare l’assorbimento di alprostadil (200 e 300 μg) attraverso il meato uretrale.

I dati clinici sono ancora limitati. Un miglioramento significativo rispetto al placebo è stato registrato. La seconda via di somministrazione è l’iniezione intrauretrale di una formulazione specifica di alprostadil (125-1000 μg) (MUSE TM). Le erezioni sufficienti per il rapporto sessuale sono raggiunte nel 30-65,9% dei pazienti. Nella pratica clinica, si raccomanda di iniziare l’alprostadil intrauretrale alla dose di 500 μg, poiché ha un’efficacia maggiore della dose di 250 μg, con differenze minime rispetto agli eventi avversi.

Terapia con onde d’urto

L’uso della terapia ad onde d’urto extracorporee a bassa intensità (LI-SWT) è stata proposta sempre più nell’ultimo decennio come trattamento per la DE. Nel complesso, la maggior parte di questi studi ha riportato risultati incoraggianti, indipendentemente dalla variazione dei parametri di set-up della LI-SWT o dei protocolli di trattamento. Nell’insieme questi studi suggeriscono che la LI-SWT potrebbe migliorare significativamente l’IIEF e il punteggio di erezione dei pazienti con DE lieve. Allo stesso modo, i dati suggeriscono che la LI-SWT potrebbe migliorare la qualità dell’erezione anche in pazienti con DE severa PDE5i non responder o non adeguatamente responder . Tuttavia, la pubblicazione di prove inequivocabili da studi randomizzati supplementari e follow-up a più lungo termine fornirebbe maggiore sicurezza sull’uso di LI-SWT (includendo così il numero dettagliato di impulsi per paziente, protocolli di trattamento) per i pazienti con DE.

Terapia di seconda linea

Ai pazienti che non rispondono ai farmaci per via orale possono essere offerte iniezioni intracavernose. Il tasso di successo è elevato (85%) [207, 218]. La somministrazione intracavernosa di farmaci vasoattivi fu la prima cura medica per la DE introdotta più di venti anni fa [186, 219].

Iniezioni intracavernose

Alprostadil

Alprostadil (CaverjectTM, Edex / ViridalTM) è stato il primo ed unico farmaco approvato per il trattamento intra- cavernoso della DE. L’alprostadil intracavernoso è il più efficace in monoterapia alla dose di 5-40 μg (di nota, la dose di 40 μg non è registrata in tutti i paesi europei). L’erezione appare dopo cinque-quindici minuti e dura in base alla dose iniettata. È necessario un programma di formazione affinché il paziente apprenda il processo di iniezione corretto. Nei casi di destrezza manuale limitata, la tecnica può essere insegnata ai loro partner. L’uso di una penna speciale automatica che evita la visione dell’ago può risolvere la paura della pun- tura del pene e semplificare la tecnica. Le percentuali di efficacia per alprostadil intracavernoso > 70% sono state riscontrate nelle popolazioni con generica DE, nonché nei sottogruppi di pazienti (ad esempio diabete o CVD), con attività sessuale segnalata del 94% dopo le iniezioni e tassi di soddisfazione dell’87-93,5% nei pazienti e 86-90,3% nei partner. Complicazioni dell’alprostadil intracavernoso comprendono dolore del pene (il 50% dei pazienti ha riferito dolore solo dopo l’11% delle iniezioni totali), erezioni prolungate (5%), priapismo (1%) e fibrosi (2%) [186, 219, 220]. Il dolore è solitamente auto-limitato dopo un uso prolungato. La fibrosi cavernosa (da un piccolo ematoma) di solito si risolve entro pochi mesi dopo la sospensione temporanea del programma di iniezione.

Terapia di terza linea

Protesi Peniene

L’impianto chirurgico di una protesi peniena può essere preso in considerazione in pazienti che non rispondono alla farmacoterapia o che preferiscono una soluzione permanente al loro problema. Le due classi di impianti del pene attualmente disponibili includono dispositivi gonfiabili (a 2 e 3 pezzi) e semirigidi (malleabili, meccanici, flessibili morbidi). La maggior parte dei pazienti preferisce i dispositivi gonfiabili a 3 pezzi grazie a delle erezioni più “naturali” ottenute. Allo stesso modo, i dispositivi gonfiabili a 3 pezzi forniscono la migliore rigidità e la migliore flaccidità perché riempiono ogni parte dei corpi cavernosi. Tuttavia, la protesi gonfiabile in 2 pezzi può essere un’opzione praticabile tra i pazienti considerati ad alto rischio di complicanze con il posizionamento del serbatoio. Le protesi semirigide determinano un pene stabile, che può essere posizionato manualmente in uno stato eretto o flaccido e offrire il vantaggio di una tecnica di impianto praticabile e un uso più semplice per il paziente. Al contrario, hanno lo svantaggio di un’erezione innaturale, una subottimale lunghezza e circonferenza del pene.

Esistono due principali approcci chirurgici per l’impianto della protesi peniena: peno-scrotale e infrapubico.

L’approccio peno-scrotale fornisce un’eccellente esposizione, consente l’esposizione crurale prossimale, se necessario, evita le lesioni del nervo dorsale e consente la visualizzazione diretta del posizionamento della pompa. Tuttavia, con questo approccio, il reservoir è inserito alla cieca nello spazio retropubico, che può rappresentare un problema in pazienti con una storia di chirurgia pelvica maggiore (principalmente cistectomia radicale).

L’approccio infrapubico ha il vantaggio del posizionamento del reservoir sotto visione diretta, ma l’impianto della pompa può essere più impegnativo ed i pazienti hanno un rischio leggermente maggiore di lesione del nervo dorsale del pene.

La chirurgia di revisione è associata a esiti decrescenti e può essere più impegnativa. Indipendentemente dall’indicazione, l’impianto di protesi ha uno dei più alti tassi di soddisfazione (92-100% nei pazienti e 91-95% nei partner) tra le opzioni di trattamento per DE basate sulla consulenza appropriata. Una consulenza psicosessuale strutturata può migliorare le attività sessuali e le funzioni erotiche sia nei pazienti che nei loro partner dopo protesi peniene.

Disfunzione erettile dopo prostatectomia radicale.

L’uso di farmaci pro-erettili dopo PR è importante per ottenere una funzione erettile post-operatoria. Diversi studi hanno mostrato tassi più alti di recupero della funzione erettile dopo PR in pazienti che hanno ricevuto un qualsiasi farmaco (terapeutico o profilattico) per DE. Il trattamento precoce rispetto alla terapia ritardata della funzione erettile sembra influenzare il tempo di ripresa naturale della potenza, sebbene i dati siano inadeguati a supportare qualsiasi regime specifico come ottimale per la riabilitazione del pene.

La gestione della DE post-PR è stata rivoluzionata dall’avvento degli inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5I), con la loro dimostrata efficacia, facilità d’uso, buona tollerabilità, eccellente sicurezza e impatto positivo sulla qualità di vita. Va sottolineato che dopo PR, i pazienti con DE sono poor responder ai PDE5I. Tuttavia, gli PDE5I sono considerati come terapia di prima linea nei pazienti sottoposti a chirurgia nerve-sparing (NS) indipendentemente dalla tecnica chirurgica utilizzata. Un certo numero di parametri clinici sono stati identificati come potenziali predittori di PDE5I negli uomini sottoposti a PR. L’età del paziente e la qualità della tecnica NS sono fattori chiave per preservare la funzione erettile post-PR. È stato suggerito che l’uso precoce di sildenafil ad alte dosi dopo PR sia associato alla preservazione della muscolatura liscia all’interno dei corpi cavernosi. Il sildenafil giornaliero determina anche un maggiore ritorno della funzione erettile normale spontanea dopo PR rispetto al placebo in seguito a NSPR bilaterale in pazienti che erano completamente potenti prima dell’intervento. L’efficacia del tadalafil e del vardenafil come trattamento on demand è stata valutata nella DE post-PR. La funzione erettile è migliorata nel 71% dei pazienti trattati con 20 mg di tadalafil rispetto al 24% di quelli trattati con placebo, mentre il tasso di successo dei tentativi di rapporto è stato del 52% con 20 mg di tadalafil contro il 26% con placebo.

La terapia con avanafil ha dimostrato di determinare un successo nel 36,4% (28 su 77) (SEP3) a quindici minuti o meno vs il 4,5% (2 su 44) dei pazienti trattato con il placebo (p <0,01). Una meta-analisi condotta di recente ha confermato che avanafil ha un’efficacia comparabile con i trattamenti con sildenafil, vardenafil e tadalafil. Sebbene alcuni autori abbiano riportato un miglioramento della funzione erettile dalla combinazione di tadalafil 5 mg usato una volta al giorno a lungo termine con sildenafil al bisogno, sono necessarie ulteriori analisi di sicurezza per raccomandare tale terapia.

Recurvatum penieno

La curvatura può essere laterale per asimmetria dei corpi cavernosi, dorsale o ventrale per asimmetria dei corpi cavernosi rispetto al corpo spongioso uretrale.

Le curvature possono essere dovute ad un disarmonico sviluppo delle varie strutture che costituiscono il pene (curvature congenite, inferiore all’1% della popolazione maschile); in tal caso si manifestano principalmente alla pubertà quando i tessuti del pene subiscono un rapido accrescimento.

Le curvature acquisite possono avere origine traumatica; ad esempio possono comparire dopo settimane in seguito ad una brusca e dolorosa flessione del pene o manifestarsi in corso di malattia di la Peyronie.

L’anamnesi deve essere accurata e comprendere informazioni circa l’inizio dei sintomi e la possibile relazione con un trauma penieno durante il coito, la progressione o la stabilità delle deformazioni peniene e se queste interferiscono con il rapporto sessuale. Va indagata inoltre l’eventuale presenza di disfunzione erettile.

Le Curvature congenite

L’incurvamento congenito del pene è dovuto a una sproporzione dei corpi cavernosi del pene che si viene a verificare durante i primi anni di vita. Quando la curvatura è ventrale generalmente è dovuta alla presenza di aderenze fibrose uretrali (chorda penis) o ad una fimosi serrata con frenulo brevis non diagnosticata e trattata in età infantile.

La curvatura del pene costituisce un problema molto più diffuso di quanto si pensi: un recente studio documenta che non meno del 7% dei maschi italiani è affetto da questa patologia. La curvatura congenita si manifesta fin dall’età infantile, anche se la maggior parte delle diagnosi avvengono in età adolescenziale/adulta, in concomitanza dell’inizio dell’attività sessuale. La maggior parte dei pazienti affetti da curvatura congenita riportano una deformazione ventrale, solo raramente dorsale o laterale, e, cosa ancora più importante, tendono ad avere delle dimensioni, in termini di lunghezza dell’asta, decisamente superiori alla media. La curvatura congenita non evolve nel tempo, pertanto l’indicazione alla correzione chirurgica deve essere discussa e condivisa con il paziente, in relazione alla qualità dei rapporti sessuali ed eventualmente al disagio legato all’aspetto estetico dell’asta peniena. Per la corretta valutazione della forma e della curvatura del pene è indispensabile valutare il pene in erezione; questo può essere fatto mediante la farmaco-erezione o preferibilmente mediante foto autoscatto che documentino bene la curvatura del pene in erezione. Nel caso il paziente richieda una correzione dell’incurvamento congenito, le possibilità terapeutiche sono sicure, efficaci e rapide in mano a chirurgi esperti. La tecnica applicata viene denominata “corporoplastica” e consiste nel ridurre, tramite punti di sutura, la lunghezza del lato convesso (più lungo) dell’asta peniena, rendendola equivalente al lato concavo. In tal modo il pene risulterà perfettamente diritto, rendendo la penetrazione più agevole, così come l’aspetto estetico dell’organo. Sarà tuttavia necessario accettare un accorciamento del pene, che dipenderà dal grado di curvatura preoperatorio. Le tecniche più frequentemente utilizzate sono:

Intervento di Nesbit: l’intervento viene eseguito generalmente in anestesia subaracnoidea e prevede l’asportazione e la correzione della curvatura, previa incisione circolare di 0,5 cm. al di sotto del balano prepuziale e scollamento dei piani sino a mettere in evidenza il corpo cavernoso. Un tipo di correzione consiste nell’eseguire delle pinces (pieghe), con introflessione del tessuto eccedente controlateralmente alla curvatura,

Intervento di Yachia : l’intervento viene eseguito generalmente in anestesia subaracnoidea e prevede l’asportazione e la correzione della curvatura, previa incisione circolare di 0,5 cm. al di sotto del balano prepuziale e scollamento dei piani sino a mettere in evidenza il corpo cavernoso. Un tipo di correzione consiste nell’eseguire una incisione longitudinalmente a tutto spessore del corpo cavernoso con sutura trasversale.

Intervento di Perovic: attualmente, la tecnica più diffusa al mondo per accorciare il lato lungo è la plicatura dell’albuginea. Questa operazione consiste nell’ effettuare dei nodi introflettenti con un filo di sutura non assorbibile. Questa tecnica presenta il vantaggio di non rimuovere né di incidere la tonaca albuginea e di non ledere il tessuto erettile del pene. Ha un’elevatissima percentuale di successo e minime complicanze. L’unico svantaggio di questo intervento risiede nel fatto che viene determinato un accorciamento del pene tanto maggiore quanto più spiccata è la curvatura

Le curvature acquisite

Induratio Penis Plastica

La Induratio penis plastica o malattia di La Peyronie dal nome del medico che la descrisse nel 1743, è una malattia del tessuto connettivo che costituisce l’albuginea (l’involucro) dei corpi cavernosi del pene, che è caratterizzata dalla formazione di lesioni fibrotiche (dette placche), che portano alla deformazione del pene (il cosiddetto ‘recurvatum penis’).

Per capire che cos’è il recurvatum del pene (pene curvo), occorre conoscerne la struttura ed il meccanismo erettile. La struttura del pene comprende due corpi cavernosi che sono le strutture che ne permettono l’erezione. Tali corpi cavernosi della lunghezza di circa 18 cm. (per metà nascosti nei tessuti del perineo e per metà circa all’interno del pene) sono formati da un’involucro (l’albuginea) e riempiti da un tessuto (il corpo spongioso) di muscolatura liscia che, riempiendosi e svuotandosi di sangue, permette al pene di essere flaccido, a riposo, o disteso in erezione. L’involucro “albuginea” è fatto di tessuto sia elastico sia rigido, così che si possa espandere omogeneamente fino ad una data dimensione. Se il tessuto “albuginea” ha delle aree con alterazioni che difettano o sostituiscono il tessuto elastico, si creano delle zone che non possono espandersi, le quali, quindi, fanno da perno all’espansione del restante normale corpo cavernoso: questo all’erezione si incurverà, anzichè espandersi omogeneamente, realizzando quel che si definisce “recurvatum penis” (pene curvo).

Sono conosciute due fasi della malattia: la prima, cosiddetta infiammatoria, caratterizzata da erezioni dolorose e dalla formazione di noduli fibrosi, la seconda, detta fase fibrotica stabilizzata, in cui le placche sono consistenti, dure, fibrotico-calcifiche e provocano deformità (recurvatum appunto) del pene, talvolta tali da rendere difficile se non impossibile il coito.

La malattia ha spesso un andamento capriccioso. Tuttavia la risoluzione spontanea è rara (3-13%), per cui la maggior parte dei pazienti va incontro o ad una progressione di malattia (30-50%) o ad una stabilizzazione (45-65%).

Quali sono i fattori di rischio dell’Induratio Penis Plastica?

I fattori di rischio sono: il diabete, l’ipertensione, il fumo, alterazioni del metabolismo lipidico e l’associazione con la malattia di Dupuytren (o retrazione dell’aponeurosi palmare).

Diagnosi

La diagnosi dell’induratio penis plastica inizia con l’informazione su come si sono presentati i sintomi, la loro durata e le conseguenze sessuali della sintomatologia (incurvamento, erezione, lunghezza, rapporti), compreso il disturbo psicologico. È, inoltre, importante sapere se esistono nella storia clinica abitudini o fatti che possono essere dei fattori favorenti la malattia.

L’esame obiettivo andrà a visualizzare se esistono altre retrazioni sull’aponeurosi palmare o plantare, ma soprattutto a valutare lo stato del pene alla ricerca delle placche, della loro estensione e posizione in rapporto alle altre strutture peniene (vasi, nervi e uretra).

L’autofotografia del pene eretto da parte del paziente permette di rendere oggettiva la curvatura ed è importante anche per seguire l’evoluzione della stessa. Il pene deve essere inquadrato da tutte le prospettive, superiore, laterale e dorsale per consentire una corretta rappresentazione della curvatura.

Per meglio valutare la lunghezza del pene e lo stato della curvatura in erezione, questa sarà ottenuta con farmaco-infusione intracavernosa, che permetta anche l’esecuzione di ecocolor power doppler per misurare sia il flusso arterioso che del microcircolo in caso di riferita disfunzione erettile sia la posizione delle placche.

Trattamenti

Trattamento medico e conservativo dell’induratio penis plastica

Il trattamento medico del pene curvo è principalmente indirizzato ai pazienti nelle prime fasi di malattia, quando è presente dolore e le placche non sono ancora intensamente fibrotiche o calcifiche. Esistono molte opzioni terapeutiche che vanno dalla somministrazione orale di farmaci appartenenti a diverse categorie farmacologiche (antiinfiammatori, vitamine, paramminobenzoato di potassio, tamoxifene, ecc.); alle iniezioni intraplacca con farmaci steroidei, collagene, vasodilatatori, interferoni; alla ionoforesi (veicolazione trans dermica di farmaci polarizzati per mezzo di corrente bipolare).

Occorre sottolineare che il ruolo del trattamento medico non è a tutt’oggi adeguatamente definito e nessun farmaco è stato approvato specificamente per il trattamento medico dell’induratio penis plastica dalle autorità sanitarie europee. Solo il paramminobenzoato di potassio è approvato a questo fine dalla Food & Drug administration negli U.S.A.

Trattamento conservativo farmacologico

La vitamina E è stata largamente utilizzata data la facilità di utilizzo e l’ottima tolleranza: il presunto meccanismo di azione sarebbe legato alla riduzione dell’infiammazione mediante una modulazione del danno locale da radicali liberi. Nonostante dati contrastanti sul reale miglioramento in termini di estensione della placca, curvatura e qualità del rapporto, la vit. E rimane uno dei principali trattamenti nella fase di esordio della patologia.

Il POTABA (Potassio para-aminobenzoato) ha un’azione anti-infiammatoria e anti-fibrobalstica rendendolo, pertanto, un agente teoricamente utile nel trattamento dell’IPP. Diversi studi (non recenti) hanno dimostrato effetti sulla riduzione della placca e nel prevenire una progressione della stessa; tuttavia, lo scarso beneficio in termini di miglioramento della curvatura e una scarsa aderenza alla terapia a causa di importanti effetti collaterali (soprattutto gastrointestinali) hanno progressivamente determinato un ridimensionamento del ruolo del POTABA.

Nei pazienti con disfunzione erettile, gli inibitori della PDE-5 si sono dimostrati efficaci in combinazione con altre forme di terapia (medica e/o fisica)

Nel corso degli ultimi 20 anni, l’infiltrazione con verapamil (un calcio-antagonista) è stata considerata un trattamento opzionale nei pazienti affetti da IPP. Il verapamil risulterebbe efficace attraverso una riduzione locale della produzione di collagene e la stimolazione della produzione di collagenasi. Tuttavia, pur rimanendo una terapia diffusa e ampiamente proposta, il reale beneficio sulle dimensioni della placca e sulla curvatura rimane dibattuto.

Nel 2013, FDA (Food and Drug Administration) ha approvato l’utilizzo negli U.S.A. della collagenasi estratta da Clostridium Hystoliticum per il trattamento intralesionale delle placche di IPP. L’utilizzo della collagenasi risale addirittura al 1980 quando fu pubblicato il primo studio pilota sull’argomento; di recente, 2 studi randomizzati hanno dimostrato che la collagenasi migliora la curvatura dell’asta fino al 34%. L’iniezione della collagenasi nella placca albuginea, composta principalmente da fibre di collagene, può determinare una rottura enzimatica. Dopo l’iniezione, si associa un programma di stretching e manipolazione (condotto dal medico subito dopo la procedura e proseguito dal paziente a domicilio nei giorni successivi).

Questo farmaco è costituito da una combinazione di due particolari enzimi purificati di tipo collagenasi prodotte da un determinato batterio: il clostridium hystolyiticum. La collagenasi è in grado di distruggere il tessuto fibroso e il collagene della placca per reazione enzimatica.

Xiapex è attualmente l’unico trattamento non chirurgico approvato dalla comunità europea – in particolare dall’EMA, l’European Medicines Agency – per la terapia specifica della malattia di Peyronie. In precedenza anche l’agenzia americana (FDA) aveva approvato il farmaco per l’utilizzo negli Stati Uniti, dove ha il nome di Xiaflex. Tutti gli altri farmaci comunemente utilizzati per questa malattia vengono pertanto prescritti al di fuori delle loro indicazioni ufficiali (“off-label”).

In base agli studi preliminari il farmaco si è dimostrato realmente efficace nel ridurre la curvatura del pene dei pazienti affetti da induratio penis plastica e il profilo di sicurezza è risultato buono. Attualmente (ottobre 2017) in Italia è stato utilizzato in circa un centinaio di pazienti. Se queste impressioni preliminari dovessero essere confermate dalla pratica clinica, X

iapex potrebbe rivoluzionare la terapia di questa malattia consentendo di ridurre la curvatura peniena senza ricorrere ad interventi chirurgici.

Il trattamento viene eseguito in anestesia locale; il rischio di complicanze legate alla procedura è estremamente basso (ematomi penieni di entità severa o frattura del pene <1%). Gli studi preclinici e le prime casistiche pubblicate in letteratura hanno mostrato una riduzione media della curvatura di circa 20°: è l’unico trattamento con dimostrato effetto riduzione accertato e raccomandato dalle linee guida internazionali (EAU – Europen Association of Urology)

Trattamento conservativo non farmacologico

Le onde d’urto extracorporee vengono utilizzate diffusamente e con successo da molto tempo nella terapia di patologie di interesse fisiatrico-ortopedico (principalmente tendiniti), modulate a bassa intensità (ESWT). Questo tipo di trattamento, però, ha radici nell’urologia, dove dai primi anni ‘80 sono state (e sono tuttora) impiegate – ad alta intensità – per frantumare i calcoli renali (ESWL). Si può quindi considerare una sorta di “ritorno alle origini” la loro recente introduzione nella cura di due patologie peniene comuni: la disfunzione erettile e l’induratio penis plastica o morbo di La Peyronie. La familiarità con le onde d’urto che gli urologi sviluppano durante il loro corso di studi ed attività clinica, oltre alla sicurezza ed efficacia del trattamento, ne ha favorito la rapida diffusione. Come da linee guida, le onde d’urto possono essere utilizzate nella IPP con il fine di ridurre il dolore e/o migliorare la funzione erettile. Non vi è evidenza che il trattamento possa incidere sulla curvatura e questa informazione va fornita al paziente perché le aspettative siano realistiche. La terapia prevede plurime sedute. L’ESWT ha un duplice meccanismo d’azione:

una azione prettamente “fisica” che favorisce la frantumazione della placca
una azione sulla attività biologica dei tessuti del pene e della placca stessa, dove agisce stimolando la produzione di fattori che favoriscono la neoangiogenesi (formazione di nuovi vasi sanguigni), e modulando la attività di cellule infiammatorie che sembrano essere le dirette responsabili della formazione della placca.

In tal modo si avrà una vera e propria stabilizzazione della placca, con l’interruzione della progressione della malattia.

Sul pene del paziente, sdraiato supino, si appone gel ecografico e si appoggia la sonda; tramite questa sonda si procede al trattamento, che consiste nell’applicazione di energia meccanica, ceduta ai tessuti attraverso onde d’urto (onde sonore). Per questo motivo dall’apparecchiatura proviene un suono secco e ritmico: è normale e indica che si stanno producendo onde d’urto. La terapia non è dolorosa e, in ogni caso, è costantemente monitorata dall’operatore, è modulabile e può essere interrotta in qualsiasi momento. L’urologo avrà cura di distribuire omogeneamente l’energia meccanica su tutta la superficie da trattare, per ottenere il massimo beneficio. Il trattamento è indolore e sostanzialmente privo di gravi effetti collaterali. È possibile, seppur raramente, che si formino piccoli ematomi della parte trattata, situazione benigna e transitoria. Come per qualsiasi altro trattamento medico, è necessario monitorare nel tempo la risposta del paziente, per le grandi variabili inter-individuali. Il paziente verrà pertanto sottoposto ad un’attenta valutazione pre e post ciclo terapeutico. Lo scopo del trattamento è la riduzione del dolore e/o il miglioramento della funzionalità erettile. I dati di follow-up a lungo termine hanno dimostrato che nei casi di disfunzione erettile di grado lieve/medio, la terapia ha successo e garantisce un netto miglioramento nel 70% di casi. Nei pazienti più gravi la risposta alla terapia orale è migliorata nel 40% dei casi.

Pertanto, i trattamenti sia medici sia conservativi non trovano indicazioni specifiche codificate, ma vengono scelti dal medico di riferimento in base alle caratteristiche della malattia, ma soprattutto in base alle caratteristiche del soggetto e alle sue esigenze psicosessuali.

Trattamento chirurgico dell’induratio penis plastica

Gli interventi per riportare il pene nelle condizioni atte al rapporto sessuale (raddrizzamento del pene curvo) si distinguono in tre categorie:

di accorciamento: escissione e plicatura dell’albuginea nella parte convessa dei corpi cavernosi controlaterale alla sede della placca o della cicatrice.

di allungamento: corporoplastiche di allungamento, con escissione nella parte concava del pene della zona cicatriziale o della placca e sostituzione con innesto di tessuto eterologo od omologo (intervento di Paulo Egydio).

Intervento di corporoplastica con innesto di patch: L’allungamento del lato corto risulta essere un intervento ben più complesso. Si esegue tramite l’incisione del lato corto del pene (lì dove è presente la placca) e con l’innesto di un “patch”. La natura di questo innesto può essere sia autologa, ossia prelevato da un tessuto dello stesso individuo in cui viene eseguito l’intervento come nel caso della vena safena o della mucosa buccale, oppure eterologa, ossia essere rappresentato da un materiale protesico fornito dalla moderna ingegneria tissutale, come l’intestino suino, il pericardio bovino o il derma porcino.

Intervento di Paulo Egydio: L’intervento si basa su una complessa valutazione geometrica. Questa metodica è molto più complessa e lunga ma presenta il vantaggio di far guadagnare lunghezza al pene. Il materiale protesico innestato, tuttavia, può interferire con l’emodinamica fisiologica del pene determinando una disfunzione erettile su base veno-occlusiva, ossia determinando un non perfetto mantenimento del sangue all’ interno del pene allo stato di erezione. Inoltre, durante questo tipo di intervento, il fascio nervoso del pene subisce varie manipolazioni (trazione, scollamento, coagulazione, sollevamento etc.) che possono causare danni ai nervi con conseguenti ipo-estesie post-operatorie (perdita di sensibilità del glande). Altre complicanze di questo tipo di operazione sono legate al rigetto del patch e/o ad una sua non completa tenuta stagna. Per quanto esposto, la tendenza della maggior parte dei chirurghi uro-andrologi è di effettuare questo tipo di operazione nei pazienti affetti da una grave curvatura (maggiore di 60 gradi), con pene di piccole dimensioni, con una erezione preoperatoria completa in uomini fortemente motivati a non perdere lunghezza del proprio pene

in caso di placche da induratio penis plastica particolarmente estese o calcifiche con incurvamenti severi e deficit erettile può essere indicato, contemporaneamente all’escissione o incisione di placca, l’innesto di protesi intracavernose.

La scelta della tecnica dipende dalle condizioni del pene, dal grado di incurvamento, dall’estensione della placca, dalla potenzialità erettile e dalla complessità della deformazione.

L’incisione avviene al solco balanico (sotto il glande) con asportazione o meno del prepuzio (circoncisione): ciò dipende dalla lunghezza e dalle caratteristiche del prepuzio stesso (sicuramente se è esuberante o fimotico) e dalla volontà del paziente.

Le correzioni dei recurvatum causati da induratio penis plastica sono gravati da una percentuale alta di complicanze che nei casi di malattia molto estesa possono arrivare al 40%. Queste comprendono un accorciamento del pene che può essere significativo con le tecniche di plicatura quando l’incurvamento è importante, riduzione di sensibilità del glande, presenza di nodi al di sotto della pelle dovuti alle suture, e la presenza di circoncisione. Inoltre, nelle tecniche di allungamento, con innesti, con percentuale dipendente dall’ampiezza della placca, il rischio di impotenza.Nell’impianto protesico va segnalata la possibile estrusione delle protesi e l’infezione.

Occorre ricordare che l’induratio penis plastica è una malattia capricciosa ed evolutiva, perciò il rischio di persistente o ricorrente incurvamento è sempre possibile.

Supporto psicosessuologo

Qualsiasi malattia che coinvolga la sfera sessuale può comportare disturbi del comportamento e della percezione, e l’induratio penis plastica non fa eccezione. Di fatto non è tanto importante il danno fisico oggettivo del pene curvo, quanto la percezione soggettiva della menomazione conseguente.Va sempre quindi presa in considerazione la necessità, da valutare caso per caso, di un supporto psicosessuologico parallelo alle terapie o propedeutico alle stesse, nell’ottica di indirizzare alle scelte personalizzate dei trattamenti, medici o chirurgici che siano, e nell’ottimizzarne i risultati.

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