Calcolosi Urinaria

Composizione dei calcoli

Ed esistono per la loro composizione diversi tipi di calcoli. Distinguiamo infatti:                          

 Calcoli da ossalato di calcio;
(sono i più frequenti: circa l’80% di tutti i calcoli renali)                                                

Calcoli di acido urico, urati;
(costituisce circa il 5-10% di tutti calcoli renali                                                                               

Calcoli di fosfato di calcio;                                                                                                         

Calcoli da abuso di farmaci;                                                                                                       

Calcoli di struvite;
(nelle infezioni urinarie costituiscono circa il 3% di tutti calcoli)                                                      

Calcoli di cistina;                                                                                                                        

Calcoli di 2-8 diidrossiadenina (DHA);
(sono ereditari rari e costituiscono circa il 2% di tutti i calcoli)

Dimensioni dei calcoli
Le dimensioni del calcolo sono usualmente espresse in 1 o 2 dimensioni, e poi stratificate considerando il diametro più grande nei seguenti gruppi: fino a 5 mm, da 5-10, da 10-20 e più grandi di 20 mm.

Sede anatomica del calcolo

I calcoli possono essere classificati in base alla loro sede anatomica: in calcolosi del calice superiore, medio o inferiore; della pelvi renale; dell’uretere prossimale, medio o distale; calcolosi vescicali

Caratteristiche radiologiche

I calcoli possono essere anche classificati in base all’esito del Rx diretta dell’apparato urinario (Kidney-Ureter-Bladder radiography, KUB), che varia a seconda della composizione minerale. La TC senza m.d.c. può essere usata per classificare i calcoli in base alla densità, struttura interna e composizione.

Per semplicità distinguiamo dei:

• Calcoli radio opachi  Ossalato di Calcio di-idrato, Ossalato di Calcio mono-idrato e Fosfato di Calcio.

• Calcoli poco radio opachi   Fosfato di Ammonio e Magnesio, Apatite e Cistina.

• Calcoli radiotrasparenti: Acido urico, Urato di ammonio, Xantina 2,8-diidrossiadenina.

Sintomatologia

Nella maggior parte dei casi i calcoli non danno sintomi particolari o eventualmente solo un vago dolore di schiena. L’unico modo per diagnosticarli è quindi un’ecografia renale.  Il loro riscontro è spesso occasionale, in genere, in corso di una ecografia addominale effettuata per altri motivi clinici.

“Il problema” nasce quando, il calcolo di sposta e va ad ostruire le vie urinarie. Questa ostruzione a livello della via escretrice (cioè i canali attraverso i quali viene eliminata l’urina) ostacola il normale deflusso dell’urina e ne aumenta la pressione distendendo le fibre nervose. Da qui il dolore. Il dolore, quindi, è causato dalla brusca distensione della pelvi renale e dell’uretere in seguito al passaggio, nella maggior parte dei casi, di formazioni litiasiche, che appunto ostruiscono il lume della via escretrice. Il dolore appare localizzato in genere alla regione lombare e tende ad irradiarsi in basso verso l’inguine, fino al testicolo negli uomini e alla vagina nelle donne. I calcoli, a seconda delle loro dimensioni e della loro sede, possono ostruire il lume ureterale causando idronefrosi. Tale dilatazione è responsabile del peggioramento della sintomatologia, dell’aumentato rischio di infezioni e della compromissione della funzionalità renale, tale da richiedere l’immediato utilizzo di terapie antibiotiche e il drenaggio della via escretrice. La colica renale è un problema con un’incidenza altissima sulla popolazione, circa il 15% e rappresenta uno dei motivi principali di accesso al pronto soccorso.

Diagnostica per immagini

• Rx Diretta Addome ed Ecografia: l’associazione di queste due metodiche permette di riconoscere la patologia litiasica in oltre il 90% dei casi superando i limiti delle due metodiche da sole.
  
  
• TC Spirale: la TC spirale, senza iniezione di mezzo di contrasto, è oggi utilizzata nella diagnostica d’urgenza nei pazienti con colica renale. La TC spirale permette di individuare direttamente tutti i tipi di calcolo o i suoi segni indiretti (idronefrosi, edema della giunzione uretero-vescicale, ostruzione ureterale, infiltrazione del grasso perirenale, ecc.), che consentono la diagnosi di calcolosi; la TC spirale è anche in grado di discriminare una diagnostica differenziale con altre patologie. In particolare nei soggetti recidivanti o in quelli di sesso femminile in età fertile, è da considerare il rischio derivante dall’uso indiscriminato della TC spirale in ogni episodio sospetto per colica renale.
  
  
• Uro TC: è una metodica di studio che sostituisce a tutti gli effetti il vecchio esame urografico. Consiste nell’esecuzione di un normale esame TC dell’addome sfruttando la fase precoce di impregnazione per lo studio dei reni e della vescica e la fase di eliminazione (dai 5 ai 10 minuti dopo l’iniezione di mdc per un esame urografico convenzionale la cosiddetta IVP, intravenous pielography o pielografia di eliminazione). Ha il vantaggio di non richiedere la preparazione intestinale, e permette la valutazione anche di eventuali patologie extraurinarie. I limiti stanno nel costo maggiore e soprattutto nella maggiore esposizione alle radiazioni che può essere anche 4 volte maggiore rispetto all’urografia
  
  
• Risonanza Magnetica: l’utilizzo della RM riduce il numero dei pazienti da sottoporre a studio TC e di conseguenza il carico di radiazioni. Trova la sua indicazione nei pazienti a maggior rischio di esposizione ai raggi X (pazienti in gravidanza, in età pediatrica, ecc.)

Terapia medica della calcolosi

Per tutti i tipi di calcolosi renale, la terapia medica ha lo scopo di prevenire l’accrescimento o la nuova formazione (recidive) di calcoli. Nel caso della calcolosi di acido urico, è possibile la riduzione o la dissoluzione dei calcoli presenti nelle vie escretrici.
La terapia medica espulsiva (MET) dovrebbe essere usata solamente nei pazienti informati e nel caso in cui una rimozione diretta non sia indicata. Il trattamento dovrebbe essere interrotto in caso di comparsa di complicanze (infezioni, dolore non responsivo alla terapia, deterioramento della funzionalità renale). In caso di calcoli di acido urico posti nell’uretere distale, un trattamento combinato che preveda l’alcalinizzazione delle urine e l’assunzione di tamsulosina può aumentare il tasso di espulsione spontaneamente.

• Terapia Idroponica

È un provvedimento aspecifico ma valido per qualsiasi paziente con storia di calcolosi non ostruente. La quantità da definire non è l’acqua da bere ma il volume di diuresi da ottenere in 24 ore. È necessario quindi introdurre una quantità di liquidi tale da indurre una diuresi costantemente superiore ai due litri al dì. Come provvedimento generale viene consigliata un’acqua oligominerale distribuita durante la giornata e sempre prima di coricarsi.

• Prescrizioni Dietetiche

Si può consigliare, oltre alla terapia idropinica, una DIETA a contenuto controllato in proteine animali, sale, e zuccheri semplici. Con questo provvedimento è ragionevolmente possibile attendersi una riduzione dell’escrezione urinaria di promotori come il calcio e l’acido urico, con aumento dell’escrezione di inibitori come il citrato, tutte modificazioni che vanno in senso anti-litogenico. In pratica una dieta “mediterranea” che comprenda uso di pane, pasta, riso, cereali, latticini, verdura, frutta, limitando il quantitativo di carni o pesce (indicativamente intorno a 150 g). Si può anche suggerire di limitare l’assunzione di alimenti molto ricchi di ossalato. Invece, si consiglia di mantenere l’introduzione raccomandata di calcio (1.0-1.2 g al dì), senza escludere totalmente i latticini dalla dieta.

Norme specifiche

• Calcolosi calcica

Obiettivi del trattamento sono la correzione dei fattori di rischio urinari eventualmente presenti (ipercalciuria, iperossaluria, ipocitraturia, iperuricuria, ipomagnesiuria)

Tiazidici (25-50 mg; 1 somm/die):

Ipercalciuria idiopatica (in particolare Non dietaDipendente)

Rene a spugna midollare

Calcolosi di Brushite

Indapamide (2.5 mg/die): Ipercalciuria idiopatica (in particolare Non dietaDipendente)

Allopurinolo (150-300 mg; 1 somm/die): Iperuricuria

Citrato di Potassio (e Magnesio) (4-9 g; in 3 somm/die): Ipocitraturia, e/o ipercalciuria, e/o iperossaluria

Rene a spugna midollare

Acidosi tubulare renale completa o parziale

Post-trattamento ESWL

Piridossina

Iperossaluria Supplementi di Calcio (ai pasti) Iperossaluria secondaria ad iperassorbimento intestinale

Modificazioni dietetiche specifiche

• Calcolosi urica

Obiettivo prioritario del trattamento è la riduzione della soprassaturazione urinaria per l’acido urico e quindi l’aumento della diuresi e del pH (portandolo a valori di 6.5-7.0), più che la riduzione dell’uricuria.

Terapia idropinica, tale da garantire un volume di diuresi >2 L/die.

Citrato di potassio (4-9 g in 3 somm/die, l’ultima prima di coricarsi) o in alternativa bicarbonato di potassio o di sodio (da 2 g in 2 somm/die, a 3 g in 3 somm/die, l’ultima prima di coricarsi).

Allopurinolo (150-300 mg, 1 somm/die) se presente iperuricemia e/o iperuricuria. Dieta limitata negli alimenti di origine animale (carni, pesce, frattaglie, ecc.) e prevalentemente vegetariana aiuta a ridurre il carico di acidi fissi e di purine.

• Calcolosi di cistina

Obiettivo prioritario del trattamento della calcolosi cistinica è la riduzione della sua soprassaturazione urinaria, mediante l’aumento della diuresi e del pH urinario; se non sufficiente si potrà ricorrere a farmaci capaci di aumentare la solubilità urinaria della cistina.

Terapia idropinica tale da garantire un volume di diuresi > 3 L/die.

Citrato di potassio (4-9 g in 3 somm/die, l’ultima prima di coricarsi) o in alternativa bicarbonato di potassio o di sodio (da 2 g in 2 somm/die a 3 g in 3 somm/die l’ultima prima di coricarsi).

6-mercapto propionil glicina (tiopronina) se i livelli di cistina nelle urine sono > 300 μmol/mmoL Creat. o se le misure sopra indicate non consentono di prevenire gli episodi di calcolosi.

• Calcolosi infetta

Obiettivo principale è la sterilizzazione del tratto urinario, generalmente possibile solo dopo risoluzione urologica della calcolosi, con completa bonifica delle vie urinarie.

Terapia idropinica

Trattamento antibiotico mirato, quando possibile.

Profilassi delle infezioni urinarie (acidificanti, cicli di antibiotici a basso dosaggio o “pulse”).

 

Terapia Medica Espulsiva (Medical Expulsive Therapy, MET)

La Terapia Medica Espulsiva (Medical Expulsive Therapy, MET) dovrebbe essere consigliata, previa ampia informazione del paziente, quando la rimozione attiva del calcolo non sia indicata. Il trattamento dovrebbe essere interrotto se compaiono complicazioni (infezione, dolore colico persistente, deterioramento della funzione renale). Diverse classi di farmaci sono usate per la MET , Quando si usano gli α-litici, i possibili effetti collaterali includono eiaculazione retrograda ed ipotensione. Una metanalisi pubblicata di 55 studi (pubblicati fino al 01.07.2015, inclusi quelli cui si faceva riferimento prima) ha valutato l’espulsione del calcolo come risultato primario [116] dimostrando che gli α-litici promuovono l’espulsione spontanea di grossi calcoli situati in qualunque parte dell’uretere. Fra gli α-litici il farmaco più attivo è la Tamsulosina.

Litotrissia ad onde d’urto (ESWL)

La litotrissia extracorporea a onde d’urto (ESWL) è una procedura non invasiva impiegata per il trattamento della calcolosi renale. La litotrissia extracorporea consiste nella produzione di onde d’urto in un mezzo liquido con diversi tipi di generatori (elettroidraulici, elettromagnetici, piezoelettrici) e nella focalizzazione di queste onde sul calcolo da frantumare. Le onde d’urto, generate al di fuori del corpo umano, vengono trasmesse dai liquidi e quindi anche dai tessuti molli dell’organismo e si infrangono sulla superficie solida dei calcoli inducendone la polverizzazione. I frammenti e la polvere così formati vengono poi espulsi spontaneamente attraverso la via escretrice. Si tratta di una procedura di gran lunga meno invasiva rispetto all’intervento chirurgico in quanto non prevede alcuna incisione, ma può essere eseguita solo quando i calcoli sono di piccole dimensioni (inferiori ai 2 centimetri) e quando sono localizzati nel rene e nell’uretere.

Il successo dell’ESWL dipende dall’efficacia del litotritore e dai seguenti fattori:

• dimensioni, sede (ureterale, pielica o caliceale) e composizione (durezza) del calcolo;
• caratteristiche fisiche del paziente;
• esecuzione dell’ESWL (migliore pratica clinica).

Ciascuno di questi fattori influenza significativamente la percentuale di ritrattamento ed il risultato finale dell’ESWL. La ESWL si avvale dell’utilizzo del litotritore, un’apposita apparecchiatura che genera onde d’urto capaci di frammentare i calcoli. Vi sono diverse varietà di litotritori.
Si distinguono in base al metodo di generazione delle onde d’urto in 3 modalità:

1) generatore elettroidraulico; 2) generatore piezoelettrico; 3) generatore elettromagnetico. Alcuni (quelli di I generazione) utilizzavano una vasca d’acqua in cui il paziente era immerso quando venivano trasmesse le onde d’urto. Altri litotritori (più recenti) utilizzano invece una borsa di acqua che è posta a diretto contatto con il paziente (ESWL asciutta) o il mantenimento limitato di un’interfacie acqua-cute (ESWL bagnata). Per “puntare” il calcolo si utilizza la radiografia, la ecografia o ancora meglio entrambe le metodiche.

Con i nuovi litotritori sono necessarie dosi sempre minori di anestetico.

Il numero di onde d’urto che possono essere somministrate ad ogni seduta dipende dal tipo di litotritore e dalla potenza dell’onda d’urto. Non c’è consenso sul massimo numero di onde d’urto somministrate. Iniziare l’ESWL con una bassa energia ed aumentare gradualmente la potenza sembra causare una vasocostrizione che previene il danno renale. Le onde d’urto del litotritore, dopo aver attraversato la cute ed i tessuti molli, colpiscono il calcolo frantumandolo in frammenti più piccoli che sono eliminati spontaneamente con le urine in un tempo che può variare da pochi giorni fino a circa 1 mese. Quando i frammenti attraversano le vie urinarie possono provocare dolore che talvolta può essere lieve ma altre volte anche molto intenso (colica renale). A volte i inserisce nell’uretere un cateterino chiamato stent per aiutare i frammenti a passare. Alcune volte sono necessarie 2 o più sedute di litotripsia per eliminare tutti i frammenti del calcolo.

La procedura è molto semplice e in genere viene ben tollerata, tanto da non richiedere alcuna sedazione, effettuata in genere in day hospital. Il paziente viene fatto sdraiare appoggiando il fianco su un cuscino pieno d’acqua. Il trattamento può durare dai 30 ai 60 minuti, ma non sempre è sufficiente una seduta per frammentare completamente i sassolini.

In alcuni casi, infatti, sono necessarie più litotrissie extracorporee per risolvere definitivamente il problema. I fattori che più spesso condizionano il risultato di una litotrissia sono:

• angolo infundibolo-pelvico molto acuto;
• calice lungo;
• distanza cute-calcolo elevata;
• infundibolo stretto;
• Calcoli resistenti alle onde d’urto (ossalato di calcio monoidrato, brushite o cistina).

Dopo la ESWL può verificarsi presenza di sangue nelle urine (ematuria) che perdura per alcuni giorni: il grado di emorragia è strettamente correlato al numero di onde d’urto ed alla loro potenza. La litotripsia extracorporea può altresì causare una lieve riduzione della funzione renale: è stato valutato che a 3 giorni dal trattamento vi è una riduzione del 5% della funzionalità renale nel rene trattato, legata alla ischemia indotta dalle onde d’urto. Queste alterazioni tendono però a normalizzarsi nell’arco di qualche settimana. Alcuni studi clinici hanno evidenziato un’associazione fra trattamento con ESWL ed ipertensione arteriosa.E’ stata anche riscontrata un’associazione tra ESWL e insorgenza di Diabete, come conseguenza dell’azione delle onde d’urto sul pancreas. Tali dati sono però contraddittori e saranno necessari ulteriori studi. Vi è infine una aumentata probabilità di recidiva di calcolosi dopo ESWL (59% di probabilità di recidiva). Dati sperimentali evidenziano che la ESWL induce un trauma al rene che può evolvere in fibrosi interstiziale.

In conclusione, la ESWL, pur avendo radicalmente migliorato l’approccio al trattamento della calcolosi urinaria, non può essere considerata una tecnica priva di effetti collaterali e dovrebbe essere eseguita solo se sussistano specifiche indicazioni al suo utilizzo.

Terapia della Colica renale

Durante la colica renale il primo intervento attuato dal medico è di attenuare il dolore e lo spasmo somministrando un farmaco antinfiammatorio non steroideo (noto come FANS) che di preferenza, viene iniettato per via intramuscolare poiché la somministrazione di farmaci per via orale o rettale risulta poco affidabile. Questo tipo di trattamento agisce in circa mezz’ora, permane per circa 6 ore e può essere ripetuto. Se non si hanno benefici, o si assiste a un peggioramento delle condizioni, dopo un’ora dall’inizio del trattamento è bene procedere al ricovero in ospedale per ulteriori accertamenti. In caso di comparsa di nausea e vomito può essere associata anche la somministrazione di un farmaco antiemetico o antinausea. Qualora, invece, si verifichi un’infezione delle vie urinarie è necessario ricorrere a una terapia a base di antibiotici per trattare le infezioni causate dai batteri.

Terapia chirurgica

Le indicazioni per la rimozione dei calcoli renali includono:

• aumento dimensionale del calcolo;
• calcoli in pazienti con predisposizione a sviluppare calcolosi urinaria;
• calcoli renali ostruenti;
• infezioni;
• calcoli sintomatici (ad es. dolore o ematuria);
• calcoli > 15 mm;
• calcoli <15 mm, se l’osservazione clinica non è possibile;
• preferenza del paziente;
• comorbidità;
• status sociale del paziente (motivi professionali o viaggi);

RIRS (Retrograde IntraRenal Surgery)

La litotrissia endoscopica endorenale per via retrograda (“retrograde intrarenal surgery”, RIRS per gli autori anglosassoni) rappresenta l’ultima frontiera nel trattamento della calcolosi renale. Questa tecnica chirurgica, forte della maneggevolezza e precisione degli strumenti endoscopici e grazie alla versatilità del laser come fonte di energia, sta assumendo sempre maggiore consenso internazionale nel trattamento di calcoli renali di grosse dimensioni (superiori ad 1,5-2 cm). Il reale vantaggio è che si tratta di una procedura puramente endoscopica, in cui non è necessario eseguire alcun accesso chirurgico tradizionale

La litotrissia endorenale endoscopica è un intervento chirurgico mini invasivo che viene eseguito per via retrograda, sempre in anestesia generale, tramite un accesso attraverso l’uretra che permette di raggiungere il lume vescicale. Si individua il punto di sbocco dell’uretere nella vescica, detto ostio ureterale, e dopo aver posizionato un filo giuda di sicurezza sotto controllo fluoroscopico, si fa risalire lo strumento lungo la via escretrice fino alle cavità renali. Grazie all’utilizzo di strumenti estremamente piccoli, il cui diametro non supera i 3-4 mm e che permettono una deflessione a 360 gradi, gli ureteroscopi flessibili, e a sistemi di visualizzazione digitale e all’utilizzo del laser come fonte di energia per la frantumazione dei calcoli, la RIRS offre un approccio mini invasivo nella terapia della maggior parte dei calcoli del sistema urinario. Questo consente di poter esplorare nel dettaglio ogni calice renale. Lo strumento è dotato di un canale operativo attraverso il quale viene introdotta una fibra laser di 200 micron. In tal modo è possibile visualizzare e contestualmente trattare ogni calcolo indovato nelle cavità renali. Grazie all’ausilio della tecnologia digitale l’immagine viene magnificata nel dettaglio consentendo di eseguire ogni manovra endoscopica con grande accuratezza. Nella maggior parte dei pazienti viene inserito al termine della procedura un catetere vescicale, rimosso dopo 24 ore, e uno ureterale, detto stent doppio J, che verrà mantenuto in sede per una decina di giorni per poi essere rimosso per via endoscopica, con una procedura ambulatoriale.

La degenza ospedaliera prevista in genere è di 48 ore.

Se per le dimensioni e/o per la particolare durezza del calcolo non fosse possibile la completa bonifica in una unica seduta, il paziente potrà essere sottoposto ad un trattamento successivo a distanza di 30-60 giorni. Qualora per motivi tecnico-logistici (uretere non compiacente agli strumenti, rottura degli stessi, altro) non si riuscisse ad eseguire il previsto trattamento, si opterà per una procedura di derivazione della via escretrice posizionando, per via endoscopica, uno stent ureterale tipo doppio J, che verrà posizionato lungo un filo guida e fatto risalire attraverso la via escretrice fino in pelvi renale. In alternativa, se anche tale procedura risultasse infruttuosa, si deriverà il rene ostruito posizionando un catetere nefrostomico per via percutanea, previa puntura renale eco o radioguidato.

LITOTRISSIA PERCUTANEA (PCN)

Rappresenta il trattamento di prima scelta per i calcoli con un diametro superiore ai 2 cm. Questo procedimento è invasivo e viene eseguito in anestesia generale. La litotrissia percutanea è una tecnica endoscopica che permette di raggiungere le cavità renali mediante un tramite creato tra la cute ed il parenchima renale. Attraverso questo tramite vengono inseriti gli strumenti operativi: il nefroscopio, le sonde di litotrissia (ultrasuoni, energia balistica, laser ed elettroidraulica) e le pinze che permettono di estrarre il calcolo. Il paziente può essere posizionato sul lettino operatorio sia in posizione prona che supina, posizioni ugualmente sicure, sebbene la posizione supina garantisca qualche vantaggio. La scelta quindi della posizione è in parte influenzata dall’adeguatezza degli strumenti a disposizione (ad es. strumenti per la fluoroscopia o un tavolo operativo), per poter di conseguenza trarre il maggior beneficio dal posizionamento del paziente. La puntura del rene per creare un tramite, e la sua successiva dilatazione eseguita con palloncini, permettono al nefroscopio di accedere dalla cute nelle cavità renali. Questa procedura è in genere eseguita sotto controllo fluoroscopico, ma è possibile che venga effettuata anche con utilizzo dell’ecografo, riducendo la radio-esposizione del paziente. I nefroscopi possono avere calibri diversi, che vanno dai 22 ch fino ai 14 ch (mini-PERC), rendendo quindi grazie alla miniturizzazione dello strumentario, la procedura meno invasive e riducendo il rischio delle complicanze. L’energia utilizzata per la litotrissia del calcolo può essere o quella laser, in genere ad olmio, o di tipo balistico o con ultrasuoni, sempre coadiuvate dall’utilizzo di pinze, introdotte attraverso il nefroscopio, che permettono l’estrazione dei frammenti di maggiori dimensioni. In alcuni casi, soprattutto se il paziente è posizionato in posizione supina , può essere utile combinare alla classica nefrolitotrissia per via percutanea, anche un approccio endoscopico per via retrograda con strumento flessibile, procedura detta ECIRS, per ottenere una completa bonifica della litiasi renale.

Nella maggior parte dei pazienti viene inserito al termine della procedura un catetere vescicale, rimosso dopo 24 ore, una nefrostomia , utilizzando il tramite creato per la puntura del rene,  rimossa prima della dimissione del paziente e uno cateterino ureterale, detto stent doppio J, che verrà mantenuto in sede per una decina di giorni per poi essere rimosso per via endoscopica, con una procedura ambulatoriale.

E’ sempre praticata una terapia antibiotica sia nel peri che nel post operatorio.

Le complicanze più frequenti correlate a questa procedura sono l’emorragia, tanto che nei casi più gravi è necessario ricorrere alla conversione chirurgica o alla embolizzazione selettiva, la comparsa di una fistola urinosa ed infine l’urosepsi.

La degenza ospedaliera prevista in genere è di 48-72 ore.

CHIRURGIA OPEN E LAPAROSCOPICA

I progressi della tecnica di SWL e della chirurgia endurologica (URS e PNL) hanno significativamente ridotto le indicazioni alla chirurgia open o laparoscopica . Esiste consenso riguardo al fatto che i calcoli particolarmente complessi, compresi i calcoli a stampo parziali o completi, debbano essere trattati primariamente tramite PNL.
Ad ogni modo, se l’approccio percutaneo può essere poco efficace o se sono già stati eseguiti diversi trattamenti endourologici senza successo, la chirurgia open o laparoscopica può essere una valida alternativa .

Trattamenti specifici dei calcoli ureterali

Le indicazioni per la rimozione dei calcoli ureterali sono:

• calcoli con una bassa probabilità di espulsione spontanea;
• dolore persistente nonostante un’adeguata terapia antalgica;
• ostruzione persistente della via escretrice;
• insufficienza renale (peggioramento della funzionalità renale, ostruzione bilaterale o rene unico).

URETEROLITOTRISSIA  ENDOSCOPICA PER VIA RETROGRADA (URS)

La litotrissia endoscopica per via ureteroscopica (URS per gli autori anglosassoni) è una procedura endoscopica che non implica nessuna incisione e che garantisce un successo pari quasi al 100% nel trattamento dei calcoli ureterali. Viene considerata la metodica di prima scelta per tutti i calcoli ureterali di diametro superiore ad 1 cm e per quelli di dimensioni inferiori se associati a stasi urinaria, e la seconda scelta per tutti i casi in cui un precedente trattamento di litotrissia extracorporea a onde d’urto abbia fallito. La procedura è particolarmente indicata per i calcoli localizzati nell’uretere. Questi infatti, a differenza dei calcoli che si trovano all’interno del rene, non possono essere sottoposti alla litotrissia extracorporea con onde d’urto (o “ESWL”). Storicamente l’ureteroscopia ha rivoluzionato la terapia della calcolosi ureterale: fino a solo pochi decenni fa, quando la metodica non esisteva, si eseguivano complicati interventi a cielo aperto con lunghe incisioni cutanee anche per rimuovere calcoli di pochi millimetri (“ureterolitotomia”). La procedura prevede inserimento attraverso l’uretra di una sonda endoscopica denominata “ureterorenoscopio”,  un sottile e lungo strumento dotato di lenti e di fibre ottiche per la visione e di canali operativi per l’afflusso del liquido di lavaggio e per l’introduzione di strumenti operativi. Dato che l’uretere è un canale estremamente sottile, questi strumenti hanno un diametro di pochi millimetri: si tratta di prodotti tecnologicamente molto avanzati che consento svariate procedure operative nonostante le dimensioni ridotte. L’ureteroscopio può essere rigido o flessibile: il primo (che in realtà viene definito “semi-rigido”) consente una migliore visione e soprattutto una maggiore operatività, il secondo comporta vantaggi in termini di manovrabilità e minore invasività e risulta particolarmente adatto per l’esplorazione della porzione alta dell’uretere e delle vie urinarie intra-renali (la pelvi e i calici). Attraverso il canale operativo (che può essere singolo o doppio a seconda dei modelli) è possibile inserire tutta una serie di strumenti operativi miniaturizzati:

• Sonde per la frammentazione dei calcoli (che possono sfruttare energie meccaniche, ultrasuoni o laser).
• Pinze da corpo estraneo o cestelli per l’estrazione dei calcoli o dei loro frammenti.
• Pinze per l’esecuzione di biopsie a freddo.
• Sonde laser per l’incisione dei tessuti

E’ un procedura che richiede il ricovero ospedaliero in genere al massimo di 48 ore. Viene sempre eseguita in anestesia che può essere generale o peridurale (“spinale”), con trattamento antibiotico associato. La procedura consiste nell’introduzione dello strumento per via transuretrale in vescica, con successiva identificazione dello sbocco ureterale, in cui si introduce un filo guida di sicurezza. Si risale quindi lungo l’uretere fino al calcolo. Durante la manovra l’urologo operatore dispone sempre di un doppio controllo della situazione: quello visivo-endoscopico direttamente disponibile sul monitor a cui è collegata la telecamera inserita sullo strumento e quello radiologico grazie alla presenza di un fluoroscopio. A questo punto si utilizza una sonda elettroidraulica, ultrasonica o il laser ad olmio per frantumare il calcolo o i calcoli e successiva rimozione dei frammenti creatisi, oppure alla sua estrazione endoscopica diretta, in caso il calcolo sia di modeste dimensioni con pinza da rimozione di Perez-Castro. Successivamente si può applicare il catetere autostatico, stent, con il quale si ancora nel rene e nella vescica, diventando così autostatico. Dopo questa manovra può essere lasciato un catetere vescicale per 24 ore allo scopo di evitare il reflusso da intolleranza vescicale dello stent che si verifica soprattutto nelle prime ore. L’intervento dura in genere da 30 minuti a due ore a seconda della posizione e delle dimensioni della litiasi da trattare.

L’ureteroscopia è una procedura estremamente sicura: le complicanze sono rare e di solito non preoccupanti.

• La più frequente è la presenza di sangue nelle urine (ematuria), dovuta a possibili lesioni della mucosa delle vie urinarie. Si risolve spontaneamente nel giro pochi giorni.
• Altra possibile evenienza è la comparsa di un’infezione delle vie urinarie, a volte accompagnata da febbre: in questi casi verrà praticata adeguata terapia antibiotica.
• Nell’immediato periodo postoperatorio è possibile avere dolori lombari e/o vere e proprie coliche renali: sono dovute all’edema della parete delle vie urinarie che può causare ostruzione al transito dell’urina. L’utilizzo dei tutori ureterali ne riduce notevolmente l’incidenza.
• La perforazione dell’uretere è una complicanza non troppo rara data l’estrema delicatezza delle vie urinarie. Non rappresenta quasi mai un evento preoccupante e si risolve spontaneamente mantenendo in sede lo stent ureterale per un periodo più prolungato.
• Al contrario, una complicanza molto temibile ma fortunatamente molto rara è rappresentata dall’avulsione dell’uretere, ovvero una lesione completa dell’uretere con sua interruzione. Questo evento può richiedere un successivo intervento chirurgico ricostruttivo.
• Altre complicanze possono in rari casi insorgere a distanza di tempo dall’intervento. Si tratta delle stenosi ureterali o del reflusso vescico-ureterale.

Trattamenti specifici dei calcoli vescicali

Le indicazioni per la rimozione dei calcoli vescicali sono:

• calcoli con una bassa probabilità di espulsione spontanea;
• dolore persistente nonostante un’adeguata terapia antalgica;
• ostruzione della via escretrice;
• ematuria;
• infezioni urinarie;
• insufficienza renale (peggioramento della funzionalità renale, ostruzione bilaterale o rene unico).

LITOTRISSIA ENDOSCOPICA

E’ una procedura endoscopica che non implica nessuna incisione e che garantisce un successo pari quasi al 100% nel trattamento dei calcoli vescicali. Viene considerata la metodica di prima scelta per tutti i calcoli vescicali di diametro non superiore ad 2,5-3 cm cm e per quelli di dimensioni inferiori se associati a stasi urinaria.

E’una procedura che richiede un ricovero ospedaliero al massimo di 48 h. Viene sempre eseguita in anestesia che può essere generale o peridurale (“spinale”), con trattamento antibiotico associato. Il/la paziente è posto/a sul lettino a gambe divaricate sorrette da appositi supporti (cosiddetta posizione litotomica o ginecologica). L’urologo è posto fra le gambe del/la paziente. Nel corso dell’intervento la vescica viene distesa con una soluzione irrigante che consente di distanziare le pareti dell’organo per non danneggiarle e consente la visione endoscopica. I calcoli possono essere frantumati utilizzando apposti pinze o strumenti di frammentazione ad energia meccanica (pinza di Mauermayer), laser (in genere olmio), ultrasonica o balistica. Le dimensioni e la forma dei calcoli indicheranno quale strumento di frammentazione sia più indicato. Al termine della frantumazione i frammenti vengono asportati o attraverso lo strumento endoscopico con l’ausilio di appositi strumenti, detti evacuatori di Ellick, che sfruttano il flusso liquido per “aspirare” i frammenti. Quindi viene applicato un catetere vescicale. La durata di questo intervento è variabile in relazione alle dimensioni e al numero dei calcoli e alla eventuale necessità di effettuare associata un intervento di tipo disostruttivo della via urinaria (ipertrofia prostatica, sclerosi del collo vescicale).

Le complicanze tipiche, peraltro poco frequenti, di questo intervento sono: febbre, infezioni delle vie urinarie. Molto raramente può comparire un sanguinamento post-operatorio tale da richiedere una revisione chirurgica endoscopica o a cielo aperto. Una perforazione vescicale può verificarsi per una “pinzatura” della mucosa con la pinza di Mauermayer, o per una incidentale applicazione diretta dell’energia laser alla mucosa; generalmente tale evenienza richiede solamente un cateterismo vescicale più prolungato mentre di rado si rende necessario un intervento chirurgico per suturare la breccia vescicale.

LITOTRISSIA CHIRURGICA

E’ una procedura chirurgica che implica l’esecuzione di una incisione sovrapubica che ricorda il taglio tipo Pfannestiel e che garantisce un successo pari quasi al 100% nel trattamento dei calcoli vescicali trattati. Viene considerata la metodica di prima scelta per tutti i calcoli vescicali di diametro superiore a 3 cm, soprattutto se associati a voluminose ipertrofie prostatiche o alla presenza di diverticoli vescicali o in quelle condizioni in cui anomalie scheletriche impediscono l’accesso endoscopico (anchilosi anca).

E’ una procedura che richiede un ricovero ospedaliero al massimo di 72 h. Viene sempre eseguita in anestesia che può essere generale o peridurale (“spinale”), con trattamento antibiotico associato.

La durata della procedura è in genere di 20-30 minuti (a cui però deve poi associarsi l’eventuale tempo necessario per trattare le patologie associate, ovvero ipertrofia prostatica o diverticolosi vescicale).

L’incisione è una incisione orizzontale sovrapubica, che permette un rapido accesso nel lume vescicale e l’identificazione dei calcoli vescicali presenti, con la loro asportazione sotto visione.

Si posiziona al termine della procedura un catetere vescicale e si sutura la breccia cutanea con una sutura intradermica.

Possibili complicanze, estremanete rare , possono essere una ematuria che rende necessario il mantenimento del catetere vescicale più a lungo o la presenza di una fistola vescicale.