MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE

Le Malattie Sessualmente Trasmesse (M.S.T.), oltre 300 milioni di casi/anno, rappresentano ormai un problema di salute a livello mondiale. Si stimano infatti in circa 170 milioni di casi/anno le infezioni da Trichomonas vaginalis, in 62 milioni quelle da gonococco, in 89 milioni quelle da Chlamydia e in 12 milioni i casi di sifilide. Costumi ed abitudini di vita più liberi, facilità di spostamento fra continenti, migrazioni di intere popolazioni alla ricerca di condizioni socio-economiche migliori, hanno contribuito in modo decisivo all’espansione di questo fenomeno. L’emergenza di nuovi agenti infettanti quali Chlamydia trachomatis, HSV-2, HPV ed altri hanno ampliato lo spettro delle patologie veneree che solo pochi anni fa sembravano, se non in via di estinzione, sicuramente in una fase di contenimento. Oggi si è passati dai pochi agenti classici degli anni ‘80 a più di 30 cause eziologiche di M.S.T. Tutto ciò ha determinato l’insorgenza di nuovi quadri morbosi oltre che di complicanze e sequele inusuali fino a pochi anni fa. Tra questi: sterilità, gravidanze ectopiche, aborti, mortalità perinatale, rischio di coinvolgimento di altri organi. Fin dall’antichità i fenomeni migratori hanno rappresentato un fattore di rischio per le M.S.T.; in passato marinai e soldati sono stati i principali responsabili della diffusione di tali malattie. Forse il più famoso esempio è costituito dai marinai di Cristoforo Colombo, che una volta fatto rientro dal nuovo mondo, introdussero la Sifilide in Spagna poi diffusa in Italia dai soldati dell’armata di Carlo V. Questo fenomeno è continuato ed anzi è incrementato fino ai giorni nostri contribuendo largamente ad una rapida diffusione a livello mondiale di agenti infettivi e ad una loro fuoriuscita da zone geograficamente ed ecologicamente confinate. L’esempio principale dei nostri tempi è certamente rappresentato dalla diffusione del virus HIV, che si è rapidamente propagato in continenti tra loro distanti proprio grazie all’estrema facilità degli spostamenti e dei contatti internazionali. Varie sono le cause che sottendono una così importante mobilità di popolazioni. Si va dai motivi di lavoro, a quelli di svago, ai conflitti armati, alle discriminazioni etniche ed alle persecuzioni politiche frequenti specie nei paesi del sud e dell’est del mondo. Fattori tutti che si aggiungono ad una pressione migratoria che trae origine spesso da motivi di stretta sopravvivenza materiale. In questo senso l’aspetto economico sembra essere decisivo traducendosi in una ricerca di paesi dove le condizioni di vita siano migliori rispetto ai paesi di provenienza. Dal punto di vista sanitario sarebbe miope non riconoscere come i risvolti sociali dell’immigrazione creino contesti in cui la trasmissione delle M.S.T. è privilegiata. Legata a motivazioni economiche risultano anche le separazioni che si determinano all’interno della famiglia quando uno dei coniugi, di norma il marito, si vede costretto ad emigrare in paesi stranieri od anche in regioni diverse all’interno dello stesso paese. La conseguente separazione familiare che si determina risulta un fattore favorente la disgregazione del sistema dei legami familiari con il conseguente cambiamento delle abitudini sessuali, incoraggiando spesso la prostituzione. Ultimamente tale fenomeno si è caratterizzato per la consistente presenza di donne immigrate, cosa che ha determinato una saldatura tra il fenomeno della immigrazione legata alla ricerca di condizioni di vita migliori e l’esercizio di questa attività da sempre fonte di diffusione delle M.S.T. Il fenomeno della prostituzione risulta in espansione sia perché la stessa non è considerata reato in molti paesi, e quindi non è controllabile, sia perché strettamente legata all’immigrazione clandestina. Infatti, un vero traffico di donne avviene all’interno del rapporto diseguale tra paesi ricchi e paesi poveri saldandosi in un vasto flusso migratorio che coinvolge, per quello che riguarda l’Italia, i paesi del sud dell’emisfero e dell’est europeo. Un altro aspetto che influisce in modo significativo sulla diffusione di queste patologie è il comportamento sessuale certamente molto più libero rispetto solo ad alcuni anni or sono. Sempre più spesso, almeno in Italia, si presentano presso le strutture di diagnosi e cura giovani alle prime esperienze sessuali che, non avendo conosciuto le campagne di prevenzione AIDS che si sono tenute negli anni “90 non conoscono o sottovalutano i rischi dei rapporti non protetti con persone sconosciute. Preoccupa anche che un terzo dei nuovi casi di M.S.T. riguardi giovani con un’età inferiore a 25 anni. Purtroppo dati italiani sulla reale situazione del fenomeno non sono facilmente rintracciabili o sono distribuiti in modo non omogeneo sul territorio nazionale. Tuttavia, dall’insieme dei dati ed alla luce degli autorevoli interventi dei maggiori studiosi italiani dell’argomento, si può affermare che, sia le classiche M.S.T., in particolare sifilide e gonococco, sia quelle che possono essere definite di “seconda generazione” sono dall’inizio del terzo millennio in costante e preoccupante aumento tanto che, in particolare per la sifilide, nei centri di diagnosi e cura delle principali città italiane ci siano incrementi anche del 30% nei confronti degli anni precedenti. Tutti questi fattori confermano una sicura recrudescenza del fenomeno delle M.S.T. che oggi rappresentano un importante aspetto della moderna Medicina e in particolare richiedono interventi diagnostici, terapeutici e di prevenzione diversi rispetto al passato. È ovvio pertanto che, a fronte di un così importante fenomeno, sia sorta la necessità di una messa a punto di nuovi metodi diagnostici, fra questi un posto importante hanno assunto le tecniche di Biologia Molecolare, che offrono nella pratica quotidiana la possibilità di una diagnosi rapida ed affidabile senza con ciò accantonare le metodiche tradizionali, spesso ancora valide.

 

Uretriti

Le uretriti possono essere sia di origine infettiva che non. L’infiammazione uretrale si presenta solitamente con LUTS e deve essere distinta dalle altre infezioni del basso tratto urinario. L’infezione uretrale è solitamente trasmessa per via sessuale.

3.10.2 – Epidemiologia, eziologia e patogenesi

Da un punto di vista sia terapeutico che clinico, l’uretrite gonococcica (GU) causata da Neisseria gonorrhoeae deve essere distinta dalle uretriti non gonococciche (NGU). L’uretrite non gonococcica è una diagnosi non specifica che può avere diversa eziologia; agenti causali possono essere: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum e Trichomonas vaginali. Il ruolo delle specie Ureaplasma come agenti causali di uretriti è controverso. Dati recenti suggeriscono che U. urealyticum, ma non U. parvum, rappresenta un possibile agente causale nelle NGU [220]. I microrganismi più frequentemente isolati sono: C. thracomatis 11-50%, M. genitalium 6-50%; Ureaplasmi 5-26%; T. vaginalis 1-20%; adenovirus 2-4%.

Gli agenti patogeni possono sia essere extracellulari sia penetrare all’interno dell’epitelio (N. gonorrhoeae e C. trachomatis) e causare un’infezione piogenica. Sebbene originino dall’uretra, clamidie e gonococchi possono diffondersi anche al resto dell’apparato urinario e causare epididimite nell’uomo e cervicite, salpingite o endometrite nella donna.

Sintomatologia

Sintomi dell’uretrite sono rappresentati da secrezioni purulente o mucopurulente, disuria e prurito uretrale, sebbene molte infezioni uretrali siano asintomatiche.

Diagnosi
Nel paziente sintomatico la diagnosi di uretrite può esser fatta sulla base della presenza di almeno uno dei seguenti criteri:

• Secrezioni mucoidi, mucopurulente o purulente dall’uretra.
• Una colorazione gram o con blu di metilene delle secrezioni uretrali che dimostra infiammazione: cinque o più leucociti polimorfonucleati (PMN) per campo (High Power Field HPF) è considerato il cut off per la diagnosi di uretrite.
• La presenza di 310 PMN/HPF nel sedimento ottenuto da un campione di primo getto urinario o esterasi leucocitaria positiva nel primo getto urinario.

L’evidenza di infiammazione uretrale con la colorazione di Gram nelle secrezioni uretrali con presenza di gonococchi Gram negativi a livello intracellulare è indice della presenza di GU, mentre una NGU è confermata quando la colorazione delle secrezioni indica infiammazione e vi è assenza di diplococchi intracellulari. I clinici dovrebbero sempre effettuare, se disponibile, una diagnostica ‘point-of-care’ (ad esempio colorazione di Gram, analisi microscopica del primo mitto, test dell’esterasi leucocitaria) per ottenere evidenza oggettiva di infiammazione uretrale e per guidare il trattamento. In caso di negatività ai test ‘point-of-care’, gli uomini i quali presentano i criteri per diagnosi di uretrite dovrebbero poi esser testati per C. trachomatis, M. genitalium e N. gonorrhoeae con il test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT).

Un’uretrite non gonococcica è classificata come persistente in caso di sintomatologia che non si risolve dopo tre o quattro settimane di trattamento consecutive. Quando ciò si verifica, deve essere effettuata una NAAT per l’identificazione di altri patogeni uretrali, come T. vaginalis, a quattro settimane dal termine della terapia.

Gestione della patologia

In caso di uretrite severa, un trattamento empirico deve essere iniziato al momento della diagnosi. Se invece la sintomatologia è moderata è indicato un trattamento ritardato guidato dai risultati di una NAAT. Tutti i possibili partner sessuali devono essere valutati e trattati, pur mantenendo la riservatezza del paziente.

Uretrite gonococcica

Per la GU è raccomandato un trattamento con due diversi antibiotici con meccanismo d’azione differente, per aumentare l’efficacia del trattamento e per ostacolare l’insorgenza di eventuali resistenze. Come prima linea sono raccomandati in singola somministrazione 1 g di Ceftriaxone intramuscolo o endovena associato ad 1 g di azitromicina orale. L’azitromicina è raccomandata in virtù del suo ampio spettro antimicrobico se comparata ad altri antibiotici, per la buona compliance alla singola dose e per la possibilità di una co- infezione di C. trachomatis. In caso di allergia all’azitromicina, in alternativa può esser somministrata la doxiciclina, sempre in combinazione con il ceftriaxone o con il cefixime. In alternativa al Ceftriaxone si può somministrare una dose di 400 mg orali di Cefixime, che comunque presenta una farmacodinamica meno favorevole e può indurre insorgenza di resistenze

Uretrite non gonococcica

Per una NGU senza un patogeno identificato è indicata come prima linea di trattamento una dose di 100 mg di doxiciclina 2 volte al giorno per sette giorni. Alternativamente si può utilizzare una singola dose orale di azitromicina da 500 mg seguita da 250 mg al giorno per 3 giorni: questo tipo di regime terapeutico ha dimostrato un’efficacia migliore nelle infezioni da M. genitalium se comparato al trattamento con 1 g in singola dose orale di azitromicina, in quanto quest’ultimo è associato ad un aumento delle resistenze ai macrolidi

PROSTATITI

La prostatite è stata chiamata il cestino dei rifiuti (wastebasket) dell’ignoranza clinica (Stamey 1980), anche se è una malattia molto frequente; infatti seppur non con l’incidenza ipotizzata nel passato (dal 35 al 50% degli uomini secondo Drach e Barbalias), colpisce, secondo le statistiche Europee, il 5-10% degli uomini in età fertile  o l’ 8-9% secondo il National Ambulatory Medical Care Survey (USA). La reale incidenza della prostatite è difficilmente stimabile, si ritiene che almeno un terzo della popolazione maschile ne soffra ogni anno, ma si tratta di percentuali sicuramente sottostimate. Anche perché, per la molteplicità dei fattori in gioco, teoricamente parlando, un uomo può andare incontro a questa patologia a qualsiasi età, anche se il picco di incidenza si ha tra i 20 ed i 50 anni. Una recente ricerca americana, ha sottolineato come la prostatite rappresenti il primo motivo al mondo per cui viene richiesta una visita urologica.

Ma l’importanza di questa patologia così invalidante per coloro che la subiscono, comincia solo ora ad essere oggetto di ricerche scientifiche approfondite, in quanto sia le Società Farmaceutiche che gli Urologi sono stati più interessati a studiare le patologie prostatiche cosiddette maggiori, cioè l’ipertrofia benigna (IPB) ed il cancro.

La prostatite è un’infiammazione a carico della ghiandola prostatica, interessa dal 30% al 50% degli uomini sessualmente attivi.

I germi responsabili della prostatite penetrano nella prostata attraverso le seguenti vie: La via trans-uretrale, o ascendente, è la più frequente e rappresenta il 90% dei casi delle prostatiti batteriche.

La penetrazione dei germi per via trans-uretrale può avvenire mediante l’introduzione di corpi estranei nell’uretra (ex: un catetere), dopo un rapporto sessuale, specie se anale, o per la penetrazione di alcuni batteri, chiamati saprofiti, che normalmente vivono all’esterno, sulla pelle, intorno all’orifizio uretrale. La via ematogena, detta discendente, è molto rara e consiste nella diffusione nella prostata di un germe presente nel sangue e che trova nella ghiandola prostatica le condizioni per sopravvivere e moltiplicarsi. La prostatite può essere anche provocata dal ristagno urinario. L’urina presente nella vescica, quando questa non può svuotarsi completamente per un qualsiasi impedimento (ad es. adenoma prostatico), si può infettare. I germi che si possono formare in tal modo arrivano così nella prostata. Vi sono inoltre dei fattori predisponenti di carattere generale che sono: il diabete, l’alcoolismo, la stipsi, gli stati allergici da cibi o da farmaci, gli stati di stress e in genere tutte le situazioni che portano ad un indebolimento delle difese immunitarie.

La prostatite è una diagnosi comune, sebbene in meno del 10% dei casi vi sia la prova di un’infezione batterica Gli enterobatteri, soprattutto E. coli, sono i patogeni predominanti nella PBA, mentre nella PBC lo spettro di patogeni che possono indurla è più ampio e comprende anche microrganismi atipici. Nei pazienti immunocompromessi o con infezione da HIV, la prostatite può generarsi da patogeni difficili da eradicare, quali M. tuberculosis, Candida spp ed altri patogeni rari come Coccidioides immitis, Blastomyces dermatiditis e Hystoplasma capsulatum. L’importanza di indentificare batteri intracellulari, come C. trachomatis, non è certa; comunque, due studi ne hanno evidenziato il possibile ruolo come possibile agente causale di PBC.

Valutazione diagnostica

Storia e sintomi

La Sintomatologia della prostatite è costituita principalmente da:​

• disturbi minzionali tra i quali: minzioni imperiose, nicturia, calo della potenza del getto urinario, sensazione di incompleto svuotamento vescicale, sgocciolio minzionale terminale;
• stato doloroso: bruciore minzionale – fastidio inguinale con sensazione di sleep stretti – fastidio scrotale – dolenzia perineale – fastidio sovrapubico o vescicale – dolenzia coccigea – fastidio ano – rettale (può essere provocato comunque anche dalla presenza di gavoccioli emorroidari);
• problemi sulla sfera sessuale: calo del desiderio sessuale – deficit dell’erezione – eiaculazione precoce ed ostacolata e dolorosa, prima, durante e dopo il rapporto – emospermia, sangue a livello del liquido seminale;

È possibile osservare un calo della fertilità per avvenute modificazioni chimico – fisiche del secreto prostatico, con alterazioni sulla coagulazione e successiva liquefazione dello sperma e modificazioni sia del numero che della motilità degli spermatozoi.

Un significato a parte riveste la sensazione di bruciore sulla punta del pene all’inizio o/e alla fine della minzione o durante l’ejaculazione. La punta del pene può essere infatti considerata la proiezione esterna del collo vescicale, che, qualora infiammato, reagisce con il dolore, allo stiramento al momento della sua apertura o chiusura, durante la minzione o l’eiaculazione.

Qualora invece il dolore od il bruciore si presentino in maniera continuativa e siano avvertibili lungo tutta la porzione inferiore del pene, devono essere più propriamente riferiti a situazione di uretrite acuta, complicante o meno la prostatite. Un sintomo che pur nella sua inspiegabilità (canali dell’agopuntura?),

La prostatite batterica acuta solitamente si manifesta con improvvisi sintomi da svuotamento e discomfort pelvico scarsamente localizzabile. È̀ spesso associata a malessere e febbre. La biopsia prostatica transrettale favorisce l’insorgenza di PBA nonostante la profilassi antibiotica e procedure di asepsi.

La prostatite cronica batterica è invece definita da sintomatologia che persiste per almeno 3 mesi. I sintomi prevalenti sono LUTS e dolore a diverse localizzazioni, quali perineo, scroto, pene ed interno coscia.

Questionari sui sintomi

Nella PCB i sintomi sembrerebbero avere una forte base tanto da poter essere poi utilizzati come parametri di classificazione. I questionari sulla sintomatologia prostatica sono stati sviluppati per valutare la severità della sintomatologia e la risposta alla terapia; essi includono i Chronic Prostatitis Symptom Index (CPSI). Nonostante ciò, la loro utilità nella pratica clinica è di incerto significato.

Riscontri clinici

Nella PBA, alla DRE la prostata può riscontrarsi tesa ed aumentata di volume. Il massaggio prostatico dovrebbe essere evitato in quanto può indurre batteriemia e sepsi. Stick urinario per nitriti e leucociti presenta un valore predittivo positivo del 95% ed un valore predittivo negativo del 70%. L’esecuzione di una urinocoltura e di un emocromo con formula risulta utile nella PBA. L’imaging può essere utile per evidenziare o far sospettare un ascesso prostatico.

Nel caso di permanenza di sintomatologia, altre alterazioni urogenitali o anorettali o la CPPS devono essere tenute in considerazione. Una sintomatologia suggestiva di PCB o CPPS può mascherare una tubercolosi prostatica, che deve essere valutata nelle zone endemiche in caso di pio- e/o emospermia.

Esplorazione digitorettale

L’esplorazione del retto può essere divisa in inferiore (studio dello sfintere rettale, dell’area emorroidaria e dei muscoli del pavimento perineale), media (apice prostatico e corpo della prostata) e superiore (base prostatica e vescicole seminali).

La manovra può, previo apprendimento, essere autoeseguita dal paziente stesso, potendone così trarre autonomamente informazioni di andamento della malattia, in corso di trattamento.

La prostata in corso di prostatiti può presentarsi sia aumentata di volume e soffice, come nella fase di infiammazione acuta, sia volumetricamente normale con consistenza regolare o indurita. L’esame può generare una vivace dolenzia, che si può irradiare alla punta del pene, soprattutto nell’esplorazione della sua porzione infiammata. L’esplorazione rettale deve anche naturalmente essere rivolta ad escludere, soprattutto nei soggetti meno giovani e con eventuale emospermia, la presenza di formazioni neoplastiche, assolutamente indistinguibili, solo con la visita, da noduli calcifici o di prostatite granulomatosa. In tutti i casi dubbi pertanto, bisogna dosare nel sangue il PSA (Prostatic Specific Antigen), che può aiutarci, insieme alla biopsia prostatica fusion (sotto guida della Risonanza magnetica), a dirimere il dubbio diagnostico.
L’esplorazione va completata dalla palpazione delle vescicole seminale per apprezzarne la loro consistenza, il loro volume e se presente, la loro dolorabilità.

Esami di laboratorio

Tampone uretrale dopo massaggio prostatico

Il tampone uretrale è l’esame diagnostico che prevede la raccolta e l’analisi delle secrezioni uretrali prelevate con l’ausilio di piccoli tamponi fioccati, dopo l’esecuzione di un massaggio prostatico. Prima di procedere con l’esame del tampone uretrale il medico pulisce l’orifizio uretrale con una semplice soluzione fisiologica. A questa manovra segue un massaggio prostatico che stimola la secrezione uretrale che viene recuperata mediante un tampone fioccato che viene inserito nel meato uretrale, che corrisponde all’orifizio esterno, per 1-2 centimetri, con cui si eseguirà il prelievo, previo scraping uretrale. Le secrezioni uretrali vengono poi strisciate su un vetrino e in parte inserite in appositi contenitori prima di essere inviate al laboratorio analisi.

Urinocoltura e coltura di secreto prostatico

L’analisi più importante nella valutazione di un paziente con PBA è rappresentata dall’urinocoltura con la tecnica del ‘mitto intermedio’. Nella PBC, sono ancora utili per la categorizzazione clinica della prostatite la coltura batteriologica quantitativa e la microscopia delle urine e del secreto prostatico come descritto da Meares e Stamey. Un’analisi microbiologica dei campioni come da indicazioni di Meares e Stamey può inoltre fornire utili informazioni sulla presenza di patogeni atipici come C. trachomatis, T. vaginalis e U. urealyticum.

Nel sospetto di infezione anche della partner, richiediamo:

Tampone vaginale con ricerca, coltura ed eventuale antibiogramma per batteri comuni, miceti e protozoi, e amplificazione del DNA di Chlamydia, Micoplasma, Gonococco,Herpes virus e Papilloma virus. Da notare che alcuni ceppi di HPV nella donna, possono essere potenzialmente altamente cancerogeni!

Imaging

Lo studio ecografico del paziente prostatitico è un momento fondamentale dell’iter diagnostico e come vedremo, terapeutico, della malattia. Ma tale studio deve essere eseguito nella giusta maniera e con le adeguate apparecchiature. Il paziente va studiato a vescica piena (ma non iperrepleta!) e per via transrettale, con una fase basale e una fase c.d. dinamica, cioè durante la minzione, se possibile. Nella nostra esperienza preferiamo eseguire l’indagine ricercando i seguenti patterns ecografici da

Volume della ghiandola

Profilo capsulare

Ecogenicità del tessuto ghiandolare

Assenza o presenza di formazioni fibro-calcifiche

Regolarità del decorso ed ecogenicità dei dotti ejaculatori

Calibro delle vene del plesso periprostatico

Profili e riflettenza del pavimento vescicale (trigono)

Elasticità e morfologia del collo vescicale

Distensibilità dell’uretra prostatica

Profili e riflettenza delle pareti dell’uretra prostatica

Profilo e riflettenza del Veru montanum

• Ecografia prostatica transrettale (TRUS) e prostatite acuta

 

Nelle infiammazioni acute la ghiandola può essere di volume regolare o aumentato e con conservata o meno simmetria dei due lobi. Ecograficamente nelle forme lievi si evidenzia inizialmente un’alone ipoecogeno periuretrale conseguente all’edema ghiandolare.

Con il progredire della malattia compaiono fettucce ipoecogene intraghiandolari conseguenti alla dilatazione dei vasi sanguigni alla quale si associa talvolta la dilatazione del plesso venoso periprostatico del Santorini.

Nelle forme più gravi la ghiandola aumenta di volume mentre porzioni sempre più estese di tessuto diventano ipoecogene per un più largo coinvolgimento tissutale infiammatorio. Tale situazione, nei soggetti più anziani o con diminuita immunoresistenza, può evolversi in un ascesso prostatico il cui quadro ecografico nella fase iniziale è tipicamente rappresentato da un’area transonica a margini irregolari.

• Ecografia prostatica transrettale (TRUS) e prostatite cronica

CAPSULA PROSTATICA E PARENCHIMA GHIANDOLARE

La capsula prostatica ed il volume ghiandolare sono di solito regolari.
Le alterazioni ecografiche del parenchima ghiandolare, possono essere localizzate in sede periuretrale o periferica od ubiquitarie. Nelle infiammazioni croniche di modesta entità, è fondamentale, come specificato dinanzi, utilizzare una sonda ecografica ad alta risoluzione, per poter meglio rilevare i segni più lievi della malattia, costituiti inizialmente da aree a margini irregolarmente ovalari iper o ipoecogeni. È talvolta presente una dilatazione reattiva delle vene periprostatiche, peraltro non specificamente diagnostica. Nelle infiammazioni croniche più gravi possiamo rilevare tre tipi di risposta ecogena del parenchima ghiandolare:
1.    aree con struttura ipoecogena a limiti sfumati nel parenchima circostante.
2.    aree con struttura omogeneamente iperecogena a margini tipicamente seghettati e ben definiti 3.    aree con struttura notevolmente iperecogena, talvolta con presenza di alone ipoecogeno di reazione ghiandolare acuta circostante.

Fibrocalcificazioni

Sono delle aree fortemente iperriflettenti con forma sia rotondeggiante che irregolarmente ovalare con diametri da pochi millimetri (cosiddette a “spruzzo di calce”), fino ad alcuni centimetri; possono essere sottese, a seconda della loro densità, da un cono d’ombra posteriore.
Bisogna fare una distinzione sul valore diagnostico di questo reperto, in funzione dell’età del paziente. Mentre le calcificazioni localizzate a livello della periferia di un adenoma prostatico, nel paziente anziano, sono riferibili a precipitazioni di minerali all’interno di acini o dotti compressi dall’adenoma stesso, e pertanto di solito non ingenerano alcuna sintomatologia, nel giovane questo tipo di lesione è associata di solito a prostatite in atto o ad esiti della stessa.
Tipicamente nel paziente giovane la calcificazione è localizzata per motivi anatomici, di solito in sede periuretrale, per la precipitazione di cristalli all’interno di acini periuretrali i cui dotti si siano obliterati per una situazione flogistica.
Le calcificazioni in realtà non sono quasi mai delle vere calcificazioni (per intenderci come un calcolo renale), ma sono degli aggregati molto tenaci, ma labili, che nel caso di importanti infezioni recidivanti vanno infiltrati e sterilizzati per ottenere un buon risultato terapeutico  (vedi film).
Le calcificazioni da un lato possono essere una concausa importante di alcuni sintomi prostatitici (ejaculazione precoce, emospermia) e dall’altro possono mantenere, qualora presente, l’infezione, “difendendo” al loro interno, come in una cittadella fortificata, gli agenti microbici causa delle reinfezioni costituendo i cosiddetti biofilms batterici. Ricerche recenti (Daniel Shoskes della Cleveland University) hanno documentato all’interno di queste calcificazioni, la presenza di nanobatteri. Da quì la messa in atto di alcuni di terapie a base di supposte di EDTA+tetracicline.

I sintomi associabili alla presenza delle calcificazioni sono diversi a seconda della loro localizzazione:
1.    periuretrale sottocervicale: disturbi della minzione; dolore trafittivo sulla punta del pene all’inizio e/o alla fine della minzione.
2.    periuretrale mediana: tensione perineale o nessun disturbo.
3.    perimontanale: ejaculazione precoce; dolore all’eiaculazione; sensazione di ostacolo alla fuoriuscita dello sperma; emospermia.
4.    peri o intraduttale (dotti ejaculatori): sintomi uguali a quelli della localizzazione perimontanale. (Come già accennato, solitamente queste calcificazioni, contengono un’alta quantità di urati, creatinina, xantine ed uridina e su questa base alcuni Autori hanno provato sperimentalmente a curare la prostatite, somministrando sostanze antiuriche per via generale, concludendo alla fine della ricerca che un discreto miglioramento nei sintomi si era ottenuto, ma finché si somministrava il farmaco!

Dotti eiaculatori

Nello stato di normalità, sono evidenziabili ecograficamente, soprattutto nella fase dinamica minzionale, come due strie ipoecogene (visualizzabili singolarmente con la sonda in scansione lineare), che convergono verso il Veru Montanum. In presenza di infiammazione acuta sono maggiormente evidenti per l’edema parietale che ne accentua la visibilità. In condizione di infiammazione cronica spesso le pareti diventano iperriflettenti per ispessimento e fibrosi delle stesse. Talvolta alla fibrosi parietale si associano calcoli intraluminali evidenziabili come spots sonolucenti posizionati circolarmente “a grani di rosario”.
I sintomi associati all’infiammazione dei dotti ejaculatori si manifestano durante l’orgasmo con dolore o bruciore all’ejaculazione, talvolta emospermia, sensazione di ostacolo con diminuita quantità e alterata qualità dello sperma ejaculato, fino all’assenza di ejaculazione.

Vescicole seminali

Nello stato di normalità sono ben visibili (soprattutto dopo astinenza sessuale) in continuazione con la base prostatica, come due formazioni ovarari ipoecogene, con sepimenti iperecogeni all’interno. Una situazione di infiammazione ne provoca solitamente la dilatazione per il loro mancato svuotamento conseguente all’ostruzione da edema infiammatorio dell’ampolla o dei dotti ejaculatori. I reperti ecografici sono simili alla presenza di cisti e possono essere mono o bilaterali. Talvolta nel corso di infiammazioni croniche importanti (es. da trichomonas o da gonorrea), le vescicole si presentano invece sclerotiche e con pareti iperriflettenti. L’infiammazione delle vescicole si manifesta solitamente lateralmente ai due lati del pube, con un dolore sordo e continuo che può intensificarsi durante la defecazione, così da produrre una stitichezza riflessa, che, con un circolo vizioso aumenterà ulteriormente la consistenza delle feci e pertanto il dolore al loro passaggio.
Per la loro conformazione, sono spesso l’ultima struttura anatomica a guarire in corso di infiammazione e pertanto il loro trattamento deve essere eseguito con particolare cura.

Otricolo prostatico

Normalmente è una formazione anatomica involuta e pertanto non ecograficamente visibile. Talvolta invece rimane presente e si può dilatare e costituire una cisti, evidenziabile ecograficamente come un’area asonica parauretrale mediana. Questa situazione talvolta può rimanere del tutto asintomatica, talaltra invece ingenerare una situazione di dolore risolvibile con opportuna terapia.

Collo vescicale e trigono

Lo studio funzionale ecografico di questa regione è possibile solamente nel tempo dinamico minzionale.
Nei soggetti normali, l’inizio della minzione è caratterizzato dalla imbutizzazione del collo nella sua componente anteriore e posteriore, in maniera morbida e omogenea, per disegnare un tronco di cono con la sua base al trigono e la porzione apicale che si continua nell’uretra
In presenza di sclerosi (o disectasia), ecograficamente si apprezza una rallentata apertura di un collo che appare non più morbido, ma irrigidito (apertura a scatto), con comparsa di vistosa sporgenza endoluminale della porzione posteriore (labbro posteriore). La fisiologica imbutizzazione viene cosi ad essere alterata e lo spazio di deflusso dell’urina nell’uretra, notevolmente ridotto con sua conseguente accellerazione.
In questa situazione patologica anche la chiusura del collo si presenta alterata, in quanto non avviene gradualmente, ma, come per l’apertura, “a scatto”, lasciando imprigionata nell’uretra una piccola quantità di urina che defluirà all’esterno, dopo la fine della minzione, provocando un tipico sgocciolio. L’esistenza di questa situzione anatomica è, come spiegato nella fisiopatologia, una causa da rimuovere per impedire il perpetuarsi della prostatite cronica.
Le alterazioni infiammatorie del trigono (trigonite), primitive o secondarie, sono scarsamente individuabili con l’ecografia a meno che non siano molto evidenti e caratterizzate dalla presenza di estroflessioni mucose (trigonite papillare), visibili come tante piccolissime digitazioni della parete vescicale.

Uretra

Così come il collo vescicale, anche l’uretra è apprezzabile ecograficamente solo nella fase dinamica minzionale.
Nel soggetto normale, all’imbutizzazione del collo fa seguito la morbida distensione dell’uretra prostatica il cui calibro non supera solitamente i 10 mm. Le pareti si presentano sottili e lievissimamente più riflettenti del tessuto ghiandolare circostante. Nelle uretriti la distensione appare rigida e le pareti notevolmente iperriflettenti, ispessite e con profilo irregolare. Nel caso di restringimenti (stenosi) dell’uretra a valle del tratto esplorabile con l’ecografia transrettale (uretra membranosa o bulbare), il sintomo indiretto apprezzabile è l’iperdilatazione dell’uretra nella sua porzione prostatica, senza altro segno di malattia. In questi casi sarà necessario uno studio radiologico della minzione con uretrocistografia retrograda minzionale.

In presenza di sintomi della sfera sessuale è opportuno richiedere una serie di esami ormonali quali:

Testosteronemia totale

Testosterone libero

DEHA e DEHAS

LH, FSH, Prolattina

17 Beta estradiolo

In presenza di sospette ipofertilità è opportuno richiedere una serie di esami:

Spermiogramma

Test di penetrazione dei nemaspermi

Post Coital Test (PCT) 

Classificazione delle prostatiti

È raccomandato che gli urologi utilizzino la classificazione del National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease (NIDDK) del National Institute of Health (NIH), nella quale la prostatite batterica, con infezione confermata o sospetta, va distinta dalla sindrome da dolore pelvico cronico (CPPS). La classificazione della prostatite secondo NIDDK/NIH è:

Tipo I Prostatite Batterica Acuta (PBA)

Tipo II Prostatite Batterica Cronica (PBC)

Tipo III Prostatite non-batterica cronica-CPPS

• IIIa CPSS infiammatoria (leucociti in seme/secrezione prostatica/urine dopo massaggio prostatico)
• IIIb CPSS non-infiammatoria (assenza di leucociti in seme/secrezione prostatica/urine dopo massaggio prostatico)

Tipo IV Prostatite infiammatoria asintomatica (prostatite istologica). 

Gestione della patologia

• Antibiotici

Gli antibiotici sono salva-vita nella PBA e raccomandati nella PBC. Lo standard è rappresentato da una terapia antibiotica mirata su una coltura; comunque, un trattamento empirico deve esser considerato in tutti i pazienti con PBA.

Nella PBA è raccomandata la somministrazione parenterale di antibiotici ad alte dosi, come penicilline ad ampio spettro, cefalosporine di terza generazione o fluorochinoloni.

I fluorochinoloni, nonostante l’elevata resistenza degli uropatogeni, sono raccomandati in prima linea per il trattamento della PBC a causa della loro farmacocinetica favorevole, il loro profilo di sicurezza buono e la loro attività anche contro batteri Gram negativi quali P. aeruginosa e C. trachomatis . Va comunque tenuto conto dell’aumento dei ceppi resistenti. Azitromicina e doxiciclina sono attive anche contro batteri atipici quali C. trachomatis e mycoplasmi urogenitali. Il metronidazolo è indicato nei pazienti con infezione da T. vaginalis.

• Trattamenti combinati

La combinazione di fluorochinolonici con vari estratti vegetali può attenuare la sintomatologia senza aumentare gli effetti avversi, mentre una combinazione dei fluorochinoloni con il Vardenafil né aumenta il rate di eradicazione. 

Queste ultime per la tendenza a recidivare spesso e volentieri, rappresentano la quota parte maggiore. Mentre da un punto di vista etiologico (i fattori che le possono determinare), distinguiamo le prostatiti batteriche dalle abatteriche a seconda che nei liquidi biologici che andiamo ad esaminare, essenzialmente sperma ed urine, siano o meno presenti batteri.

Distinguiamo una prostatite acuta da una cronica, una batterica da una non batterica.

La prostatite batterica può essere acuta o cronica e solitamente è causata da agenti patogeni urinari tipici (p. es., Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) ed eventualmente da Chlamydia. Non è noto come questi patogeni penetrino nella prostata e la infettino. Le infezioni croniche possono essere causate da batteri isolati che gli antibiotici non hanno eradicato.

Le prostatiti non batteriche possono essere infiammatorie o non infiammatorie. Il meccanismo è sconosciuto, ma può essere dovuto all’incompleto rilasciamento dello sfintere urinario e alla minzione dissinergica.

L’elevata pressione urinaria che ne risulta può provocare un reflusso urinario nella prostata (che innesca una reazione infiammatoria) o determinare una maggiore attività autonomica pelvica che porta al dolore pelvico senza infiammazione.

Distinguiamo quattro tipi di prostatite:

• La prostatite acuta di origine batterica (o anche prostatite acuta o prostatite di tipo I);
• La prostatite cronica di origine batterica (o anche prostatite cronica batterica o prostatite di tipo II;
• La prostatite cronica non-batterica (o anche prostatite cronica non-batterica o prostatite di tipo III);
• La prostatite asintomatica (o prostatite di tipo IV).

Sintomi urinari. I sintomi urinari sono sovrapponibili a quelli presenti nel paziente affetto da Ipertrofia Prostatica Benigna. Ciò che li differenzia e che ci indirizza per porre diagnosi e è il tempo di insorgenza, tardiva per l’Ipertrofia Prostatica, veloce per la Prostatite e l’assenza nella ipertrofia prostatica di una infezione batterica o non, presente nella prostatite. Inoltre, mentre nella Ipertrofia Prostatica i sintomi sono conseguenza della patologia di origine ostruttiva, da crescita dell’adenoma nell’uretra, nella Prostatite, invece, è la flogosi il primo movens, spesso associata ad una condizione di rigidità del collo vescicale (Sclerosi del collo vescicale), frequente nei giovani. I sintomi più frequenti sono:

• Esitazione all’atto della minzione;
• Minzioni imperiose e frequenti, con emissioni di poca Urina, pollachiuria;
• Sgocciolio Terminale;
• Minzioni notturne, nicturia;
• Diminuzione della potenza del getto urinario;
• Sensazione di svuotamento urinario incompleto.

ANALISI COMPLEMENTARI

• Esame delle urine con eventuale antibiogramma
• Spermiocoltura
• Tampone uretrale con ricerca di germi comuni e miceti, Clamydia e del Mycoplasma

Gli esami colturali (esame colturale del secreto vaginale e tampone vaginale con ricerca di Chlamydia e Mycoplasma) vanno sempre eseguiti anche nella partner per escludere una patologia a trasmissione sessuale.

INDAGINI STRUMENTALI

• Ecografia prostatica trans rettale (TRUS)

 

l trattamento dell’infiammazione della prostata dipende dalle cause scatenanti (è batterica o non-batterica?) e dalle caratteristiche del processo infiammatorio (è acuto, cronico o asintomatico?)

In linea generale, la terapia delle infiammazioni prostatiche con origine batterica prevede:

• Antibiotici. Sono fondamentali per combattere l’agente scatenante, ossia i batteri;
• Antiinfiammatori. Riducono l’infiammazione, di conseguenza mitigano la sintomatologia dolorosa;
• Alfa Litici. Rilasciando la muscolatura liscia di vescica e prostata, consentono di alleviare, in molti pazienti, i disturbi urinari.

Le Infezioni sessualmente trasmesse (IST) costituiscono un gruppo di malattie infettive molto diffuso in tutto il mondo, che può essere causa di sintomi acuti, infezioni croniche e gravi complicanze a lungo termine per milioni di persone ogni anno, le cui cure assorbono ingenti risorse finanziarie. Un tempo note come “malattie veneree” e poi come “malattie sessualmente trasmesse”, sono state rinominate con il termine di IST allo scopo di enfatizzare la sempre maggiore proporzione di casi caratterizzati da una modesta manifestazione clinica (es. Papillomavirus umano, Candida albicans, HIV, Herpes simplex virus tipo 1 e tipo 2, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis). 

L’accertamento (diagnosi) della prostatite si basa principalmente sui disturbi (sintomi) riferiti dal paziente e su un esame fisico generale. Una volta confermato il sospetto di prostatite è necessario sottoporsi a esami di laboratorio su urine e liquido prostatico o seminale per identificare l’eventuale presenza di batteri. Tali esami, di norma, sono sufficienti ma, soprattutto nei casi di prostatite di origine non batterica, possono essere integrati con un esame urodinamico (uroflussimetria), che studia e valuta la funzionalità della vescica e dell’uretra durante i loro compiti di immagazzinamento (vescica) e rilascio (uretra) dell’urina, e con l’ecografia prostatica trans rettale che permette di verificare le dimensioni e la morfologia della prostata. Per le prostatiti di origine non batterica (sindrome dolorosa pelvica cronica e prostatite asintomatica) sono segni distintivi della malattia la presenza di globuli bianchi, anche in numero elevato, nello sperma e nelle urine.

Terapia

La terapia della prostatite dipende dalle cause che la determinano ma la loro eliminazione non è sempre semplice e può richiedere tempi lunghi. Nel caso di prostatite acuta di origine batterica la terapia comunemente usata è quella antibiotica. Il medico sceglie il tipo di antibiotico, la dose e la modalità di somministrazione (posologia) più indicate in base alla gravità della malattia, allo stato di salute del paziente e alla sua risposta alla terapia. Poiché la prostata è scarsamente sensibile all’azione degli antibiotici, spesso la cura della malattia richiede un trattamento farmacologico prolungato, anche per molte settimane, sfruttando antibiotici/antibatterici in grado di penetrare profondamente nel tessuto prostatico.

Il trattamento antibiotico può essere affiancato dall’uso di altri farmaci per alleviare il dolore (antidolorifici, come il paracetamolo, o antinfiammatori non steroidei detti FANS come l’ibuprofene) o per mitigare i disturbi urinari, rilassando la muscolatura liscia di vescica e prostata (alfa-bloccanti e integratori).

Il trattamento delle prostatiti croniche di origine batterica si basa, come per le forme acute, sulla terapia antibiotica ma è più complesso sia per la scarsa sensibilità al trattamento, sia per la tendenza dell’infezione a ripresentarsi (recidivare). Per ridurre al minimo questi rischi, è importante seguire scrupolosamente le indicazioni mediche sulla durata della terapia antibiotica e sulla modalità d’assunzione dei farmaci.

Pur non essendoci cure specifiche per la prostatite di origine non batterica, le persone che ne soffrono possono alleviare i sintomi utilizzando farmaci alfa-bloccanti, antidolorifici e antinfiammatori. L’utilizzo di antibiotici per il trattamento delle prostatiti di origine non batterica (sindrome dolorosa pelvica cronica infiammatoria) è, invece, materia di discussione poiché la terapia antibiotica sembrerebbe comunque avere dato risultati positivi, anche in assenza di infezioni batteriche rilevabili.

La prostatite asintomatica generalmente non richiede alcun trattamento

Alimentazione 

E’ bene consumare alimenti ricchi in vitamine e altri principi nutritivi utile per rinforzare il sistema immunitario. Ottimi gli alimenti ricchi di licopene, che si trova ad esempio nei pomodori, di polifenoli (nel tè verde), il resveratrolo (nell’uva) e gli isoflavoni (una delle più alte concentrazioni si trova nella soia, cercatela non OGM).

Ottimi i cibi ricchi di micronutrienti quali selenio, zinco, vitamina E e D3, che hanno un effetto antiossidante e proteggono le cellule della prostata dai pericolosi radicali liberi, prodotti durante i normali processi metabolici e responsabili dell’invecchiamento dei tessuti. 

Ricordate che le bevande con caffeina irritano la prostata, così come una scarsa idratazione, il tabacco e l’alcool.

Rimedi fitoterapici per la prostatite 

La natura offre una vasta gamma di rimedi per curare la prostatite che spaziano da piante officinali (serenoa, uva ursina), gemmoderivati (Sequoia gigantea), sostanze naturali (polline, semi di zucca) che svolgono un’azione antinfiammatoria e antibatterica e riequilibrante del sistema ormonale maschile, per curare i disturbi della prostata.

Esercizi e movimento in caso di prostatite

È utile seguire un programma di ginnastica per i muscoli del bacino. Un esempio? Da stazione eretta, inspirando, ruotare il bacino in avanti creando una tensione nell’ano. Espirando, rilasciare la tensione ruotando il bacino all’indietro. Da sdraiati a pancia in su, gambe piegate, in espirazione stringete le ginocchia e salite con i pelvi per poi discendere. Buoni anche gli esercizi che potete svolgere sdraiati sul fianco, cercando di condurre il respiro in modo che si lavori in ampliamento del volume intercostale.

Molto buono è “Gatto-mucca” dello yoga, eseguito sui quattro punti di appoggio, palmi, ginocchia, dorso del piede. Fate lavorare i muscoli addominali e connettete la respirazione. Lasciate andare la cervicale quando inarcate verso l’alto.

Nell’universo dello yoga funziona molto bene una asana che in sanscrito (l’antica lingua indiana) prende il nome di Paschimottanasana ovvero “la postura dell’allungamento posteriore”. 

Recenti studi condotti dall’università di Stanford hanno rilanciato l’ipotesi di un’origine neuromuscolare della patologia ed hanno ridimensionato quella batterica (circa il 5% del totale). Pare che il lavoro sulla muscolatura pelvica che si effettua con lo yoga aiuti moltissimo a prevenire la prostatite.

Non solo; l’Aispep sta promuovendo un protocollo per monitorare i miglioramenti attraverso pratiche di rilassamento e allungamento. Conta moltissimo anche la respirazione.

In linea generale, evitate condizioni in cui lo stress diventa difficile da gestire. Le situazioni cui non si sa rispondere in modo adeguato ed efficace possono portare a generare acidi urici dovuti alla metabolizzazione delle cellule eliminate. 

“Fate fuori” tutte le abitudini sedentarie: nella zona che va dai genitali all’ano (perineo) va sempre mantenuta una buona circolazione del sangue e della linfa. 

Se siamo di fronte a prostatite batterica, può essere utile ricorrere a una pulizia radicale del colon; se le sue pareti sono infiammate, infatti, possono uscire delle sostanze tossiche che, nel tempo, avvelenano l’ambiente circostante la prostata. L’igiene si ottiene con 4-5 sedute di idrocolon terapia eseguite con esperti e distribuite nel tempo.